推拿治疗颈源性眩晕作用研究

2.2.1　颈项部推拿作用机制探讨：

2.2.1.1　改善椎-基底动脉血供：本临床研究颈项部推拿手法前后对改善椎-基底动脉血供具有显著差异(VA、BA、PINCA 〖QX(Y8〗P〖QX)〗＜0.05)。其机制探讨为：

2.2.1.1.1　改善颈椎的动力平衡，缓解对椎动脉与交感神经的刺激：椎动脉在受到机械压迫或刺激，如颈椎失稳及其不断遭受刺激，刺激了椎动脉周围的交感神经，引起椎动脉及其分支的痉挛，使对侧的椎动脉代偿不全。因此，椎动脉压迫性病变并不一定是引起症状的唯一原因，颈椎失稳刺激了椎动脉周围的交感神经以致血管痉挛、血供减少，可能是更为主要的原因。本研究采用的按揉手法不同于临床推拿的整复手法，对颈椎骨性结构的改变并不能产生整复的作用，对椎动脉的机械性压迫也不能带来实质性的改变，而TCD检测改善了椎--基底动脉的血供也说明了此观点。颈椎失稳使颈部关节突的关节囊和颈部韧带炎症所产生的疼痛刺激也可引起颈交感神经节后纤维的反射性刺激。炎症组织中的组织胺、5-羟色胺之类的致痛物质的释放，不仅刺激了自身表面的交感神经未梢，而且也刺激了攀附于椎动脉的交感神经丛，引起椎动脉痉挛引起症状[28]。由于动力失衡为先，静力失衡为主，风寒湿邪可加速、加重颈椎生物力学失衡过程，促进椎间盘的进一步退变[29]。颈椎退变后，初期出现的髓核失水，引起椎节的不稳，并通过窦椎神经而出现症状，之后，随着新的平衡出现而恢复正常。因此，此期称为机能障碍期。随着退变的加剧，由于椎间盘的退变萎缩与髓核的移位，可使椎节韧带及小关节囊松弛而出现明显的不稳，此属真正的不稳定期，因此颈椎的稳定需要动力平衡与静力平衡的相互协调，互为补充。通过颈项肌肉的按揉治疗，改善颈椎的动力平衡，从而缓解对椎动脉与交感神经的刺激，增加椎--基底动脉的血供。

2.2.1.1.2　加强中间神经元池的易化作用，调节了紊乱的椎--基底动脉血管功能。

本临床研究TCD检测到椎--基底动脉无动脉硬化病因(RI、PI、S/D检测皆正常，排除动脉硬化的病因)，而颈项部按揉手法改善了椎--基底动脉的血供。模拟的血管疾病模型(Simulated visceral disease model)对此解释为：颈部的功能紊乱后，从颈部的深部组织结构(如肌肉、关节、关节囊、韧带、肌腱、骨膜)的感受伤害的信息经过躯体传入神经纤维传入；椎--基底动脉血管的功能紊乱后，经血管的传入神经纤维传入，二者在传入时共同汇聚在脊髓与脑干的中间神经元池并易化(Facilidation and Pools of interneurons within the spinal Cord and brainstem)，随后的这些信息经共同的其他中枢神经系统通路传导。因此，在病因上这种传入神经的信息会聚导致神经中枢难以分辨传入的信息是颈部的功能紊乱引起的，还是血管功能紊乱引起的，其结果是颈部的功能紊乱引起的颈源性眩晕的病因可能被掩盖[30]。颈项部的软组织按揉手法改善了颈部的软组织结构的信息传入，使中间神经元池的易化作用加强，从而调节了紊乱的血管功能，改善了椎--基底动脉的血流，达到治疗的目的。本临床研究也说明了这一点。

2.2.1.2　改善颈部本体觉紊乱：本研究在颈项部的软组织按揉后，改善了颈部的本体觉传入紊乱，差异极显著(P＜0.001)。人体的本体感受器有肌肉上的肌梭和高尔基腱组织、关节感受器、前庭器官[31]，其研究日益受到人们的关注，如利用本体感觉神经肌肉促进技术应用于康复医学、空间运动病的研究等[32、33]。

由于人体平衡的维持主要依赖于前庭系统、视觉、本体感觉，前庭位置觉由球囊、椭圆囊斑感受头部静态位置与直线加速度、壶腹嵴感受角加速度。本体感觉由肌梭、关节及皮肤感受器提供肌肉张力及身体各部份关系的信息，感觉信息经中枢系统复杂的整合机制，通过前庭脊髓外侧束支配躯干四肢肌肉，称前庭脊髓反射，前庭脊髓内侧束支配颈部肌肉以调整头部位置，称前庭颈反射[34]。颈项部按揉手法通过改善颈部本体觉传入紊乱，使这些反射互相协调，维持人体姿势的稳定。

本体感受器的中枢整合作用是十分重要的。不同的感受器系统同时受到有规律的激活和它们在中枢的整合，对本体觉来说，是首先起作用的，通过本体感受器(关节感受器、肌梭、肌腱、腱器官等)得到的深部感觉的感知，其传入信息流和运动性的传出性副本(指中枢的一些运动系统通过从它们发出的活力，对负责本体感觉感知的结构发生的返回信息)在感觉性神经系统中被加工(整合)成位置觉、运动觉和力量感觉。从平衡器官的感受器深部感觉来的信息和深部感觉在一起，用于感知身体在空间内的位置[35]。当颈部的本体感觉传入紊乱后，引起中枢对前庭和视觉信号分析产生错误，空间定位受影响，产生眩晕。颈项部软组织的手法治疗，通过改善颈部的本体感觉传入紊乱信号，使空间定位准确，达到治疗的效果。本临床研究颈项部的手法前后对水平方向与垂直方向的定位能力增强，亦说明此观点。

2.2.2　眼眶周围部推拿作用机制探讨：眼眶周围推拿前后对改善颈部本体觉无显著性差异(P＞0.05)，对改善椎-基底动脉血供VA、PINCA具有显著性差异(P＞0.05)，BA无显著性差异(P＞0.05)，表明增加椎--基底动脉的血供对颈部本体觉的改善无明显意义。

通过TCD检测，本研究眼眶周围的抹法及按揉治疗能够部分改善椎--基底动脉的血供，手法前后差异显著(P＜0.05)。选择眼眶周围为治疗部位，从中医经络学说角度上看，足太阳膀胱经起于睛明穴，上达头顶部，向后行于颈项部，本经穴位能治疗经络所行疾病；从现代医学角度来说，用眼心反射来作为自主神经功能检查的一种方法，用压迫眶上神经作为一种刺激的方式来检查意识障碍的程度，如昏睡、昏迷等，都表明了眼眶部位与中枢神经系统的紧密联系。从现代解剖学发展而言，颈--三叉神经核中三叉神经的感觉根在颞骨岩部三叉神经压迹处，扩展成扁平的三叉神经节，自节前面发出三条大神经，称为眼神经、上颌神经、下颌神经。三叉神经的眼神经中额神经分支的眶上神经，经眶上切迹分布于额部皮肤。在前额及眼眶周围的抹法与按揉，成为一个良性的刺激信号，经三叉神经的眼支传入到三叉--颈神经核[36]。虽然颈脊神经没有白交通支，但灰交通支与颈交感神经节及第一、第二胸椎交感神经的白交通支相连[37]，因此颈神经与颈旁交感神经纤维存在着联系，引起相应的调节，增加了椎--基底动脉的血供，并间接地调整了植物神经功能。

3　TCD与听觉脑干诱发电位对检测颈源性眩晕意义探讨

TCD为Aaslid于1982年首次推出的无创伤性检测颅底大动脉血液力学状态的技术，通过测定流速与血管阻力指数，直接反映了患者血流动力学的变化，结合频谱图改变可肯定或排除脑血管病因。此具有无创伤性、可定量重复性好的特点，并为临床提供了一种有价值的、经济简便的检测手段[38]。由于椎--基底动脉供血不足、发病快、症状持续的时间短，临床上TCD检测难以在椎--基底动脉供血不足发作期进行，因此，重视发作期与缓解期、治疗前后的TCD检测比较，有利于诊断准确率的提高。本次临床研究为使观察结果尽量准确，分别在手法治疗前后检测，由一个人操作以尽可能消除检测因素的影响。从有关文献研究上看，运用TCD对颈后伸椎动脉血流速影响的研究，以及老年人椎动脉血流代偿性的量化与血液流变性关系的研究，使运用TCD研究更进一步。另外，由于颈部推拿特别是颈部旋转手法造成的脑血管损伤日趋受到人们的重视，因而临床上也逐渐意识到项部推拿前筛选合适患者的重要性，TCD在此方面具有优势，本次临床观察，也体现了这优点。

听觉脑干诱发电位能敏感地反映脑血管功能障碍所导致的脑干功能异常，已引起国内外学者的普遍重视。据文献报道，听觉脑干诱发电位检测椎--基底动脉供血不足异常率为32%～76.3%；发作期异常率较高为89.8%，缓解期为52.9%。也有人报道转颈试验异常率为44.8%增至80%[8]。然而本组检查阳性率为9.1%，主要是由于脑干受累的体征，如眼震、感觉障碍、肢体无力、病理征及颅神经损害等症状不明显，所以阳性率较低，但不能因此否认其诊断价值，临床检测时，二者宜联合运用。

4　问题与展望

本临床研究，对推拿手法治疗颈源性眩晕前后进行了TCD等检测，基本上达到了预期的结果。但由于实验条件及检测手段的限制，存在需进一步解决的问题，如临床病例数有待于增加；听觉脑干诱发电位阳性率较低，无法对手法作用机制进行深入研究；对推拿治疗颈源性眩晕的机制进行了初步的探讨，但也只是根据检测到的结果进行了分析，如能结合现代电生理技术等，对手法作用的传入途径以及中枢神经调节机制进行研究，必将带来一些新的进展。

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