腹诊推拿在滇西民间小儿推拿中的应用

腹诊之法源远流长，《五十二病方》所载的“腹痛”“妇人少腹肿”等症，扁鹊诊断虢太子暴疾尸厥所用的“循其两股，以止于阴，当尚温也”之法等，说明腹诊之法在当时已有运用[1]。中医腹诊之法，首载于《黄帝内经》中，《灵枢·水胀》记载：“腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状[2]。”《素问·举痛论》则载：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也[3]。”腹诊的概念有狭义与广义之分[4]。狭义的腹诊，主要指腹部按诊(或触诊),即四诊中的切诊[4];广义的腹诊，则包含了望、闻、问、切四诊在腹部的综合运用[4],甚至包括治疗在内。腹诊推拿是以中医辨证为前提，运用腹诊法判断疾病性质，再选择适宜的推拿手法治疗疾病[5]。腹诊推拿在宋金元以前主要用于成人，而明清以后，则广泛应用于小儿，如《厘正按摩要术》[6]中，就有许多胸腹按诊的记载。滇西汉族大部分为明清时期南迁而来，小儿推拿之术受到南迁汉族的影响，虽不同地方各有特点，但腹诊推拿在各地均有应用和传承，最具代表性。

1 腹部诊法

“胸腹者，五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若欲知其脏腑如何，则莫如诊胸腹[6]。”“有诸内，必形诸外”“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”,腹部诊法是通过脏腑、经络等反映在体表的变化，推断其病理状态。腹诊推拿之诊法为广义腹诊，包括望、闻、问、切四诊。

1.1 望诊

腹部望诊，令小儿仰卧，双腿伸直，揭其衣物，自上而下望之。首望腹部外形。滇西小儿推拿腹部望诊中望外形者，主要察其畸形、隆起、凹陷及虚里搏动。常人胸腹两侧对称，无异常膨隆或凹陷，虚里搏动隐约可见且有规律。胸腹部畸形者，或为先天发育异常，或为佝偻病、胸腹脏腑疾病、骨骼病变等所致。小儿腹肌瘦薄松弛或凹陷者，多属虚证；腹部紧实而胀，或腹部膨隆者，多属实证。对于虚里搏动，《心法》有言：“其动微而不见，为不及，宗气内虚也。或动而应衣，为太过，宗气外泄也。若三四至一止，五六至一止，主有积聚也。若绝不至者危。经曰：虚里无动脉者死[6]。”二望皮肤色泽，如胸腹部皮肤颜色，是否光亮，有无瘀斑、瘀点，有无皮肤破溃，有无皮疹等，以分析病机及鉴别疾病[4]。皮肤色黄隐隐，莹润光泽，无瘀斑、瘀点或皮疹等，见于常人，为气血充足之状；皮肤干燥者，可见于体有实邪；皮肤干燥且松弛，或多有皱褶，可见于气血亏虚；皮肤瘀斑、瘀点，可由外伤或血证等引起；皮疹应根据其颜色、形态、大小、出疹时情况等辨别。

1.2 闻诊

闻诊者，一为听二为嗅。听者主要听腹部水声和肠鸣音，腹部水声常见于痰饮中阻，如《金匮要略》言：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”,或脾阳虚衰，水湿不化，停于中焦。滇西民间小儿推拿闻肠鸣音，一般不借助器具，单纯以耳闻之。闻及者，或为腹中饥饿，或为“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者。”听诊亦听患儿语声、呕吐声等之高低，以辨病情新久与病性之阴阳虚实。嗅者主要嗅特殊气味，如患儿口气、呕吐物及排泄物等，以辨病性。常人无异常口气，若嗅及气味异常改变，多为脏腑、气血、津液受病所致[7];鼻有臭气且流浊涕者，多见于鼻渊；呕吐物无明显臭味，质地清稀者，多见于胃寒之证，呕吐物味酸腐者，见于胃热或食积之证；大便腥臭且溏者，多见于脾胃虚寒，大便酸臭，多见于肠有积热，大便臭如败卵，可见于伤食；小便骚臭，多见于膀胱湿热，小便呈烂苹果气味，可见于消渴。

1.3 问诊

问诊是通过对患者或陪同人员的询问，获取患者个人信息、疾病的发生、发展、症状、诊治经过等的过程。小儿推拿问诊多以家长代诉为主。滇西地区脾胃系病症较为多见，在询问时要注意以下情况：一是饮食情况史，有无不洁或不节，以了解病因；二是溲便情况，通过其色、质、通畅与否等，判断寒热虚实；三是哭闹与睡眠，以察是否有疼痛。

1.4 切诊

切诊者，一为候脉，二为按诊。小儿脉诊之法使用较成人少，原因有二：一是年幼者如一岁内，或瘦小者，因手腕短促，其脉难候；二是小儿脉诊之时易惊惕乱动，脉乱难诊[8]。3岁以下小儿，常以拇指偏桡侧诊其寸关尺三部；3岁以上者，可以成人之法诊之。腹部按诊之法，为腹诊推拿诊法之要。患者多取仰卧位，两下肢稍屈，上肢置于体侧。腹诊的分部和顺序各学术流派之间存有差异，如《通俗伤寒论·按胸腹》[6]将腹部做了如下划分：“考其部位层次，胸上属肺，胸膺之间属心，其下有一横膈，绕肋骨一周。膈下属胃，大腹与脐属脾，脐四围又属小肠。脐下两腰属肾，两肾之旁及脐下，又属大肠，膀胱亦当脐下，故脐下又属膀胱。血室乃肝所司，血室大于膀胱，故小腹两旁，谓之少腹，乃血室之边际，属肝。少腹上连季胁，亦属肝。季胁上连肋骨，属胆。”现代医家王琦将腹诊分为十一分区：即胸区、心区、心下、脐部、小腹、左右胁部、左右胁下、左右少腹[9]。腹部按诊手法一般据力量轻重分为抚循、寻扪、推按三种。具体操作如《对时论》所言：“轻手循抚，自鸠尾至脐下，而知皮肤之润燥，定部位之相应。中手寻扪而问疼不疼，以知邪气之有无，察膈下诸空所之强弱，动气之静否。重手推按，更问疼否，以察脏腑之虚实，沉积之何如。即诊脉中浮中沉之法也[10]。”

滇西小儿推拿之按诊，重点在腹部，部位以现代九分法划分，尤其重视对中腹部的诊察。手法用循扪、按揉、深按三种。循扪常以掌面或掌指面着力，察腹皮之寒热、润燥、紧张与否等。按揉和深按时，多以食、中、无名指三指或五指指面着力，年长或壮实的患儿偶可以术者掌面着力。首按中腹部，由轻到重按有“神气之穴”“保生之根”之称的神阙穴。若内有神气之守，则徐按有力，其气应手，常为无病或病轻之态；若神气失常，则按之不应，多为病重或不治之征[10]。神阙之后按脐周，而后自小儿右下腹起，经右侧腹、右上腹、上腹部、左上腹、左侧腹、左下腹，最后止于下腹部。按揉和深按可察腹部之软硬，有无包块筋结，是否有压痛或反跳痛等，以辨别病位、病性及病情轻重程度。

2 腹诊推拿手法

腹诊推拿手法各派之间亦有差异。骆氏腹诊推拿流派常用温、补、和、通、汗、吐、下、消八法，包括推、拿、按、摩、揉、捏、搓、摇、引、重等10类手法，且结合全身各部位的操作方法[11]。滇西民间小儿推拿传承至今的腹诊推拿手法主要为按法、摩法、推法、揉法四法等，在具体运用过程中，也会结合拿法、捏脊法等手法操作。

2.1 按法

按法有掌按法和指按法之分，滇西民间小儿推拿两者皆用。指按法有单指按、三指按、四指按之分。单指按者以拇指螺纹面着力，缓缓下压，稍停后再缓缓抬起手指[12],以穴位使用最多；三指按者最为常用，以一手食、中、无名指并拢，三指指面按之；四指按者以一手食、中、无名、小指并拢，四指指面按之。小儿年龄偏大、壮实者，也可用掌按之。

2.2 摩法

滇西民间小儿推拿所用摩法为腹部旋摩法。操作时以一手掌指并拢伸直，腕关节微屈，掌面或指面着力，在患儿腹部做顺时针或逆时针方向的摩动。顺时针摩动时，一般从右下腹开始，逆时针摩腹时，多从左下腹开始。

2.3 揉法

揉法亦有掌揉法和指揉法之分。腹部操作时，壮实者或年龄较大的小儿多用掌揉法，羸弱者则多用指揉法，穴位多为指揉法。手法操作要求与成人揉法相似，但力量稍轻，速度可稍快。

2.4 推法

滇西民间小儿推拿之推法除常规特定穴上的直推、旋推、分推、合推外，尚有推腹部之法。腹部推法有上、中、下之分。上者，由天突至脐上，拇指指面着力，自上而下推之可顺气止呕，自下而上推之则可催吐；中者，自脐上1寸至脐下1寸，拇指伸直，其余四指并拢，虎口张开，以拇指指腹着力为主，余四指指面着力为辅，自左向右推按，遇包块或硬结者，以指面着力揉动或按揉之，至结块松软或散开为止，可通络、消积、散结、止痛等；下者，自脐下至耻骨联合上缘，指面或掌面着力，自脐向下推小腹者为泻，可消积导滞、利尿通便，自耻骨联合上缘上推至脐下者为补，可升提、益气、温阳。

以上各种手法，既用于诊断，又用于治疗。如先以摩、推、按等手法在腹部探查，发现硬结时，即给予按揉或推揉之法，至硬结软化或消散为止；若有压痛，或按穴位，或推揉腹部等治之。因手法作用的部位主要为腹部，对内脏器官、平滑肌等产生影响[13],既要求手法要具备良好的深透性，又要求术者手指的灵活性和敏感性，故术者需要反复练习，以达到满意的临床效果。

[1] [2] 下一页