论小儿推拿退热三法

小儿发热是急症，持续高热易对神经系统产生损害，可引发惊风、抽搐，甚至危及生命。因小儿为稚阴稚阳之体，脏器清灵，易趋康复，及时给予治疗显得尤为重要。目前西医治疗以采用解热镇痛药为主，如布洛芬、对乙酰氨基酚等抗生素，此类药物即时退热效果较好，但停药后体温易反弹，长期或大量使用会产生耐药性，也存在着诸多不良反应，同时快速退热有可能掩盖病情，造成误诊[1]。中医外治法治疗小儿发热效果显著，小儿推拿作为其中的一种，具有操作便捷，疗效可靠，安全性高等优势，临床倍受医者及患儿家长的青睐[2]。

发热有外感、内伤之分。外感发热，一般是指感冒而言，主要是由风寒或风热之邪侵袭肌表，卫外之阳被郁所致；内伤发热，由脏腑、气血虚损所致，临床上一般分为肺胃实热、阴虚内热、气虚发热三种。不论何种原因，最终都是引起体温病理性升高，是机体“阴阳”失去平衡。“阳盛则热、阴盛则寒”、“阴虚生内热”以及“阳盛生外热”都是说明发热发生的病理生理过程。马书杰等[3]认为这种认识与现代医学认为“发热”的机制是“热”的代谢失常，“产热”与“散热”机能失去平衡，两者观点基本一致。廖品东教授[4]认为发热的基本病机为阳盛则热，治疗的关键在于通过各种方法以退热。笔者根据多年的治疗经验，现将小儿推拿退热思路归纳如下。

1 发汗退热

1.1 机理

此法是通过发汗的手法来达到退热之目的。“今风寒客于人，使人毛发直，皮肤闭，而发热”，外感风寒，客于腠理，邪正相争，肺卫不固，腠理开合失司，卫阳被遏，郁而发热。《素问·生气通天论》记载有“体若燔炭，汗出而散”，指的就是当身体发热炽烈如燃炭时，发汗可使热消退。《素问·六元正纪大论》记载“火郁发之”，指的是当热邪伏于体内，郁而发热时，可通过发汗的方法，使热邪向外透散。西医认为发热的本质是各种致热源的作用使体温调定点上移而引起的体温调节性升高。发汗能够调节体温中枢，使体温调定点上移，使产热减少，散热增加，从而退热降温[5]。

1.2 代表手法

拿风池、捏挤大椎穴、捏脊等手法均可起到明显的发汗效果。风池穴祛风解表，拿法为升为提，刺激强度大，拿风池穴位得气感较强，患儿可明显感受胀痛。大椎穴为督脉经穴位，具有解表泻热的功效，捏挤大椎类似于推拿取痧。督脉总督一身之阳气，为阳脉之海，可以退热，膀胱经主一身之表，是人体之藩篱，可以疏风解表。捏脊疗法作用于足太阳膀胱经和督脉，具有疏风解表、解肌退热作用。现代医学认为，捏脊疗法通过手法的机械刺激直接作用皮肤，有利于汗腺和皮肤腺的分泌，增加机体热量的散失，促使气血循环以及毛细血管的扩张，防止骨骼肌的紧张度增加以及机体寒颤的发生，从而阻断了机体产热的增加[6]。以上三种手法操作均为强刺激，患儿往往出现哭闹，适当的哭闹也有利于患儿出汗退热。

2 通便退热

2.1 机理

此法为通便以通腑泻热，使胃肠腑气畅通，邪去热退。通腑泻热实为在发汗的基础上增加热邪消散的通道。小儿发热无非外感与内伤两类，外感责之于肺，内伤责之于脾胃。中医理论认为肺与大肠相表里，外感发热时，肺热壅盛，导致大肠传导失司，容易出现大便秘结，此时往往在解表的基础上加以通便的治疗帮助肺气的宣发和肃降。内伤发热，患儿肺胃实热，腹部胀满疼痛，大便秘结，若燥屎不去，则诸症难除，通便泻热，积滞有所出，则热自退。明代《古今医鉴》云：“小儿脾胃，本自柔脆，食之过多，损伤脾胃，脾胃即伤，则不能消化水谷；水谷不化，则停滞而发热。”张秀华认为，小儿发热主要责之于肺脾常虚，肺虚易致外邪侵袭，营卫失和而发热，脾虚致饮食积滞而发热，而临床外感兼并积滞最为多见[7]。李晓宁等[8]认为中医之脾胃涵盖现代医学肠道系统，因此在治疗发热时不论外感内伤，都应考虑调理脾胃、调理大肠，加速热邪的排除。

2.2 代表手法

清大肠、清胃经、退六腑、顺摩腹、推下七节骨均可以通便退热[9,10]。清大肠，调理肠道，清热利湿通便，通过清除患儿肠腑积滞，以达到退热的效果。《内经》云：“胃者，水谷之海”，清胃经清降胃火、消食化积，治疗患儿肺胃实热证。六腑，在前臂尺侧缘，分布在手少阴经脉上，其性寒凉，能降腑气，化腑浊，泻肠热，是治疗小儿食积发热的必选穴位。《幼科推拿秘书手法·治病歌》记载：“六腑专治脏腑热，遍身潮热大便结，人事昏沉总可推，去火浑如汤泼雪”，这里明确阐述了退六腑可治疗脏腑积滞发热。摩腹为局部取穴，《厘正按摩要术》指出：“胸腹者，五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源”，顺时针摩腹顺应腹部解剖结构，可增加胃肠蠕动，全面调理肠胃，荡涤积滞，促进排便。腹部推拿同时对皮肤产生力学作用，促进皮肤血液循环，加速排出淤积在体内的毒素，从而降低体温。刘金萍等学者[11]等认为腹部推拿可以调整脏腑功能，可以促进胃肠蠕动，加速排便。淤积在体内的粪便排除后，即可以降低患儿的体温。七节骨，为脊髓排便中枢，可调理大肠功能，下推七节骨具有泻热通便的功效。龟尾距离肛门最近，可调节肛门括约肌，增加便意，《幼科推拿秘书》云：“若赤白痢，必自上七节骨擦下龟尾为泻，盖先去大肠热毒”。

3 清热退热

3.1 机理

此法通过寒凉性质的的手法来达到退热之目的，即“热者寒之”。《素问·阴阳应象大论》明确提出“阳盛则热，阴盛则寒”，《素问·至真要大论》亦提出了治则“寒者热之，热者寒之”。阳盛则热是发热的基本病机，清热泻火是发热的基本治法。不论是外邪侵袭，闭郁阳气，正邪交争而发热，还是七情郁火，或是饮食积热，或阴虚发热，或阳虚不化水，寒水凝滞不流，化腐生热，或气虚下陷，郁而发热，治疗时均可用清热泻火法以治标[4]。

3.2 代表手法

清天柱骨、清天河水、打马过天河、水底捞月、推箕门是临床常用的退热手法，均能清热泻火。清天柱骨，能清能降，若以凉水为介质，从上而下推或拍打，可增强清热的效果。天河水分布在手厥阴心包经上，性微凉，能治疗热性病症。《幼科推拿秘书》“清天河：天河穴在膀膊中……取凉退热，并治淋疴昏睡。”有学者通过对天河水退热的临床应用思考，认为清天河水通过调节小儿肢体静脉微循环，使血液重新分配，从而激发小儿内在的免疫系统和抗病能力而恢复健康[12]。打马过天河是复式手法，以水为介质，用蘸水拍打的方式作用于天河水，进一步增强泻热功效，临床常用于高热。《厘正按摩要术》载“打马过天河，法主凉，能去热病”。水底捞月亦为复式手法，性寒凉，用于小儿发热，心烦，以及各种热症，操作时常以水为介质。《小儿按摩经》“水底捞月最为凉，止热清心此是强”。箕门穴，在大腿内侧，膝盖上缘至腹股沟成一直线处，具有清热利尿的功效。操作时可以水为介质，从下至上推或拍打，清热效果更佳。

4 小结

目前推拿治疗小儿发热的临床效果已被诸多学者证实。马书杰等[3]提出小儿12岁之前，由于脏腑娇嫩，形气未充，形体和经络尚处于不断发育而未能形成阶段。此时手掌及前臂经气较盛，且经脉之气容易被激发和调动。许丽等[13]认为当我们治疗信息明确，刺激量充足时，小儿推拿特定穴能够更好地发挥双向调节作用。张淑华[14]认为推拿具有双向调节性，作为一种良性的、有序的物理刺激，易被发热患儿内脏或形体感知，从而产生功效，作为一种非药物、无痛苦、易接受且有效的自然疗法，在临床上不管是何种原因引起的发热，推拿疗法均可起到不同程度的退热效果。总而言之，小儿推拿手法是一种良性刺激，具有双向调节作用，通过调理脏腑，调节阴阳，激发小儿经气以达到退热效果。

小儿发热时浑身酸痛，对家长依赖大，依从性差，家长也比较焦虑，医者在诊断治疗时应结合小儿发热的特点，迅速确定治疗方案。但是小儿发热辨证分型较为复杂，此时应当化繁为简，明确手法退热思路。推拿属于绿色治疗，不论外感内伤，均可以通过发汗、通便、清热的方法达到退热目的。患儿发热，好比一壶沸腾的开水，如何使水温降下来是关键。此时，退热有以下三种方法。发汗法好比揭开壶盖，用筷子搅动，“扬汤止沸”，增加散热；通便法好比拿走燃烧的木材，“釜底抽薪”，切断产热源；清热法好比往水壶里倒冷水，“热者寒之”，直接降低水温。此外推拿时还应注意顾护阴液，可增加一些滋阴的穴位，鼓励患儿多饮水，及时补充丢失的水分。