多经多穴法“治痿”关键在手法

•多数痿证患者病程漫长，局部肌肉筋脉缺乏气血的荣养，脉络已虚，大多存在正气不足的征象。而浅刺法刺激量轻，就其作用而言，是一种偏补的方法。

痿证是以肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至不能随意运动，日久出现肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢多见，故也称“痿躄”。痿是肢体痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。痿证还可表现为眼睑下垂，咀嚼无力，吞咽困难，手握无力，甚至呼吸困难，周身软弱无力等。

治疗思路的形成

中医学认为痿证的病因较为复杂。外感温热毒邪、湿邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等均可致病。其主要病理机制有肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾髓枯、脉络瘀阻等，导致肢体筋脉失养而起。病位与肺、脾、肝、肾四脏关系较密切。现代临床常见有：感染性多发性神经根炎、多发性末梢神经炎，急性脊髓炎，进行性肌萎缩、肌无力、周期性麻痹，肌营养不良症、手足口后遗症、腓神经损伤、尺神经损伤、外伤后遗症及周围神经损伤引起的肢体瘫痪等病症。

《黄帝内经》记载了治疗痿证的三条原则，即“治痿独取阳明”“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”“各以其时受月”。这些原则不仅适用于临床辨证用药，对于针灸治疗取穴亦具有指导意义。李延芳以“多经多穴法”治疗痿证的经验在很大程度上源于对《黄帝内经》上述治疗原则的全面理解；此外，这一经验的形成与其早年治疗小儿脊髓灰质炎（小儿麻痹）后遗症的经历关系密切。

20世纪六七十年代，在预防工作薄弱的地区小儿麻痹后遗症还很多见，当时李延芳治疗此病尊崇“治痿独取阳明”的法则，疗效不够满意，经临床反复探索研究，发现其发病规律具有受麻痹肌肉群广泛而不规则的特点，并非一经独病的特征，甚至在某些重症患者中，十四经的循行路线均可出现症状，尤以太阳经、少阳经、太阴经和阳明经为多见。李延芳在《素问·痿论》中五脏之疾均可致痿的理论启发下，师古又不泥于古，并结合十四经均可受病，肌肉、筋脉、骨骼均可致痿的临床实践，确立了治痿应辨证、辨病与辨经相结合的治疗观点，并根据受病肌肉群广泛而不规则的特点，进行阴经与阳经相配的选经配穴治疗方法，因此创新性地提出“多经多穴法”治痿证的治疗思路。该法是李延芳在20世纪70年代提出的，后历经几十年临证检验，该方法日臻成熟和完善，应用范围亦不断扩大，由最初治疗小儿麻痹后遗症拓展应用于临床各类痿证，逐渐形成了独具特色的治疗思路。

腧穴配伍及针刺操作要义

所谓“多经多穴法”，即治疗痿证时不单取、重取阳明经的腧穴，而是根据患者病情和病变部位，酌情选用少阳经、太阳经以及手、足三阴经的腧穴辨证选经施治。其应用原则在于阴阳相配、数经互补、浅刺多穴。该法在具体治疗中，把经络循行路线和受损的肌肉群结合起来，通过辨证、辨病、选经论治的原则而选取阴经和阳经腧穴相配。例如胃经髀关、解溪配脾经的阴陵泉、三阴交等；胆经的环跳、阳陵泉配肝经的太冲等，起到调节脏腑阴阳气血的平衡，以达到阴平阳秘的目的，从而促进患部功能的修复与恢复。经多年的临床实践验证，该方法比独取、重取阳明经穴或局部取穴疗效均有较大的提高。

李延芳治疗痿证常取腧穴有：上肢取肩髃、曲池、合谷、内关、极泉；腹部取上脘、中脘、建里、下脘、水分、肓俞、气海；下肢取髀关、足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、太冲等。配穴可根据患者临床症状灵活配取2~3穴，视病情轻重，年龄大小，交替使用。例如手外旋加刺少海、后溪；手内收加刺外关、阿是穴；手腕下垂加刺阳池、阳溪；足内翻者配丘墟、申脉；足尖下垂配解溪、内庭、公孙；足外翻者配复溜、太溪、商丘等。

总之，以上腧穴视病情所需，灵活掌握，也可分组选取。其内涵体现在以下两个方面。

其一，经穴多而不乱。李延芳强调，临证所选经穴应视痿证患者麻痹肌肉群沿经络分布的具体路线而定，既要遵循《内经》之“各补其荥而通其俞”的经旨，在符合辨证的各个不同脏腑经脉中分经取穴，又要时刻注意阴经与阳经相配伍的针刺原则，重点选用具有阴阳表里关系的经脉进行配穴，力求“从阴引阳、从阳引阴”。

其二，针刺手法是取效关键。除严格掌握好补虚泻实的原则外，一定要掌握好适当的针刺深浅度与刺激量。李延芳临证以浅刺法运用较多。她认为，多数痿证患者病程漫长，局部肌肉筋脉缺乏气血的荣养，脉络已虚，大多存在正气不足的征象。而浅刺法刺激量轻，就其作用而言，是一种偏补的方法，能够鼓舞人体正气，使肢体低下的功能得以恢复。尤其是对于稚阴稚阳之体的小儿和年老体弱者，即使有实证的证候，手法亦不可过重。同时李延芳进一步指出，治疗痿证，深浅刺法不可偏废，应结合病之深浅、体之强弱、年龄大小等，宜深则深，宜浅则浅，总以激发经络气血的运行、恢复神经肌肉的活力为目的。

典型医案

吝某某，男，60岁，2007年11月出现右侧半身不遂。CT检查示脑动脉瘤，遂于2007年12月行脑动脉瘤摘除术，术后3个月出现刀口处流脓不止，又于2008年12月在北京某医院行颅骨修补术。术后伤及左侧动眼神经，出现视物成双，渐发展至左眼闭合不开，遂前来就诊。刻下症：左眼上眼睑下垂，目闭不开，情绪急躁，舌体胖大，质淡红，苔薄白，脉弦滑。

此属痿证，证属瘀血阻滞，经络不通，治宜活血通络。

取穴：百会、太阳、攒竹、鱼腰、阳白、头临泣、承泣、合谷、养老、中渚、太冲、太溪、三阴交。

上穴分组交替选配，施以平补平泻运针手法。留针30分钟，每日1次，10次为1疗程，疗程间隔2~3天。治疗3天后，患者左眼开始离缝，效不更方，继续前法治疗。1个月后，患者左眼已完全睁开，病向痊愈。

按此症为术后神经损伤麻痹，并兼有肢体不遂，病非单一，应属重症。据脉证辨为脉络不通，治以活血通络。又据该患者有眼闭不开，眼肌不用等症状，故以痿证论治。从所选腧穴来看：首先，选穴多而不乱，头面部与手足部穴位配合，体现了分部近取与循经远取相结合的原则；其次，由于病变涉及部位广泛，依据经络辨证选取穴位涉及手足三阳经、足三阴经、督脉甚至奇穴，可以说是“多经多穴法”的典型应用，亦充分体现了中医的整体观念。（耿惠 河北工程大学  李利军 河北省邯郸华仁中医院  殷春萍 河北省邯郸市中医院）