熟地黄的6个妙用

　　熟地黄味甘、微苦，味厚气薄，阴中有阳，大补精血，滋培肾水，填骨髓，益真阴，补肾中之元气，养五脏之元精，乃补血益精之要药。明代大医张景岳为善用熟地黄第一人，他论述熟地黄之要言为“精是形的基础，形由精生，无精则无形”。故张氏说：“然则精血即形也，形即精血也。”张氏认为“熟地黄味甘微苦，味厚气薄，沉也……大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……”治疗慢性肠炎以熟地黄为君，伍黄连、黄芩；治疗风寒感冒以熟地黄配荆芥、防风；治疗肾阳虚损以熟地黄配桂附等，非临床功底深者，不能体悟其中奥妙之处，此经验出自《景岳全书》。清代傅青主、陈士铎也是善用熟地黄的医家。陈士铎先生的《本草新编》有载：“熟地能生血益精，长骨中脑中之髓。真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降。”名方引火汤系其代表方，其中熟地黄为君。

　　▲地黄（植株）

　　《中药临床手册》谓：熟地本品性滋腻。如果血虚、肝肾不足而伴有脾胃运化不良，应用熟地黄时，可与理气之品如陈皮、砂仁等配伍，能减少其滋腻碍胃之性，这就是后世医家熟地黄拌砂仁的理论根据。余在临证之初因虑熟地黄之滋腻，剂量一直未敢突破，用量在10～20g，且加砂仁10g，疗效不佳。现在看来，砂仁配熟地黄，纯属臆想。熟地黄之腻，不可能因拌砂仁而解决脾胃消化问题。因为熟地黄需要久煎，而砂仁需要后下，如果熟地黄拌了砂仁同时入煎，砂仁之性早已挥发殆尽，一无法起到减少熟地黄滋腻之用，二无法影响脾胃的运化作用。

　　另外，对于苔腻的问题，很多医家皆从三焦祛湿分利，有的效果可以，有的基本无效。余刚入临床不久时，曾遇一复发性口腔溃疡患者，苔腻，便干，脉濡细，投以甘露饮，重用生地黄30g，熟地黄60g，加人中白，7剂后溃疡消失，14剂后，苔净。后又遇数例苔腻患者，有的咽喉疼痛，有的咳嗽，皆重用熟地黄而取效。余对熟地黄大量使用之理，是从清代吴鞠通的三焦辨证理论中悟出：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。”熟地黄大量质重，直入下焦，填精，精化气，气化则水化，故能去厚腻苔。

　　▲生地黄

　　杨某，女，75岁。2018年12月6日初诊。

　　主诉：皮肤巩膜黄染伴厌食、恶心、腹胀1月余。

　　病史：在浙江嘉兴人民医院诊断胆囊癌，予以手术引流后中医治疗，疗效差。经朋友介绍到余处治疗。

　　刻诊：面色黄而晦暗，皮肤、巩膜暗黄，精神困倦，食少纳呆，右胁下隐痛，大便正常。舌苔白腻，脉沉弱。

　　辨证：肾精亏虚，阳虚寒凝。

　　方药：茵陈术附汤加熟地黄。

　　熟地黄30g，茵陈10g，白术20g，附子10g，干姜3g，炙甘草6g，肉桂3g。

　　查前医处方以茵陈蒿汤与栀子柏皮汤加味。余根据四诊诊断为阴黄，以茵陈术附汤加熟地黄30g治疗。1周以后患者精神明显好转，食欲佳，黄疸渐退，苔脉较前明显好转，继以原法巩固3个月后黄疸完全消失，以香砂理中善后。

　　黄疸分为阳黄和阴黄两种。阳黄者以解毒为先，疗效胜于茵陈蒿汤。阴黄者，书中介绍用茵陈术附汤，但往往疗效不佳，究其原因，阴寒凝滞，胆汁不循常道，郁而发黄，根在肾，标在肝。治疗重点在于填补肾精，精能化气，气化津液出入正常，故熟地黄配附子，阴中求阳，少火生气。

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