袁军教授从痰瘀论治慢性咽炎经验

慢性咽炎是临床常见病、多发病，常好发于咽喉黏膜、黏膜下及淋巴组织周围，是一种慢性炎症，具有易复发和难以根治的特点。其发病因素众多，可分为感染性因素和非感染性因素，其中感染性因素包括菌群紊乱、细菌感染、壁后滴漏综合征等，非感染性因素包括咽喉反流、过敏性疾病、职业暴露、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等[1]。其临床表现多以咽部异物感、刺激感、干燥感、烧灼感和轻微的疼痛为主，部位较局限，全身症状常不明显。目前现代医学治疗主要以抗感染、抗变态反应、封闭疗法等为主，虽可在一定程度上缓解症状，但存在药物依赖性强、消化系统损伤、依从性差等问题。中医从辨证论治角度出发，以中药制剂内服，或予针灸、刮痧、埋线、穴位贴敷等外治法治疗均取得一定疗效，但尚存在中药制剂口感不佳、疗效不确切、难以复制推广等问题。因此，寻求简便廉验的治疗方法成为亟待解决的问题。

袁军是河北省名中医，河北省老中医药专家学术继承指导老师，国家临床重点专科针灸学术带头人。袁军教授从事中医针灸临床与科研近四十年，在总结前人对慢性咽炎病因病机认识及治疗的基础上，从痰瘀出发，提出“散结利咽三法”,运用“天突三针”局部针刺配合刺络拔罐治疗慢性咽炎取得显著疗效。现将袁军教授治疗慢性咽炎之经验总结如下。

1 承典砺新悟痰瘀

慢性咽炎属中医学“喉痹”范畴，该病名最早出现于长沙马王堆帛书《阴阳十一脉灸经》中，并在《内经》中多有论述，如《素问·阴阳别论》言：“一阴一阳结，谓之喉痹。”痹，即闭塞不通之意[4]。我国历代医家在喉痹的病因病机方面有着不同认识，隋代巢元方在《诸病源候论》中载有“喉痹者，喉里肿塞痹痛……风毒客于喉间，气结蕴积而生热，故喉肿塞而痹痛”,认为风热外袭，肺经蕴热是其主要原因。《古今医统大全》中言：“其咽通主饮食……紧关之门户也。”提出本病以饮食不节为主。元代朱丹溪在《丹溪心法》中提道：“喉痹大概多是痰热。”明代张景岳认为喉痹火热之证，有真假虚实之不同，并在《景岳全书》中将喉痹分为“虚火喉痹”与“格阳喉痹”,分别予壮水、温补命门治之。近代医家张赞臣、干祖望在其著述中，认为喉痹与虚、热、痰、瘀密切相关。现代研究亦认为，痰瘀互结是本病后期的最终病机[7]。在总结历代医家对慢性咽炎病因病机认识的基础上，袁教授结合自身近四十年临床经验，提出痰瘀互结是现代慢性咽炎久治不愈的最常见证型。袁教授认为，慢性咽炎病位在咽喉，与人体脏腑功能失调，尤与脾、肺、肝功能失调相关。随着现代人生活方式的改变，长期劳累、饮食失节、思虑过度，久必损耗脾土，脾土既伤，一则人体津液代谢障碍，水液内停，渐而聚湿成痰；二则脾主升清失常，难能滋养肺金，肺体失养，咽喉失润。加之现代人常情绪不宁，肝失疏泄，气滞血阻，渐而化瘀，最终痰瘀凝结喉咙，缠绵难愈。其证临床可见咽部黏膜黯红，异物感，舌黯红伴瘀点、苔或白或黄，脉弦、滑、涩。诚如李东垣《脾胃论》所论述：“脾不及则令人九窍不通。”痰瘀之邪的产生无疑是慢性咽炎久治不愈的病理病机之一。

2 散结利咽三法

2.1 天突三针散结利咽

天突穴是任脉与阴维脉的交会穴位，其名最早出现于《灵枢·本输》,“缺盆之中，任脉也，名曰天突”,别名天瞿、玉户。“天”即人体头面部，“突”为强行冲撞之意，天突意为任脉之气血运行于胸中后突行上天，继而上荣头面，其位处咽喉要塞，人体之清气由此处进入肺中，而浊气亦从此处呼出肺外[8]。唐代孙思邈《千金翼方》中记述：“上气气闷，咳逆，咽塞声坏，喉中猜猜，灸天瞿五十壮……”《千金方》亦载：“天突、华盖，主咳逆上气喘暴。”明代杨继洲《针灸大成》中写道：“天突……咽肿咽冷，声破，喉中生疮，喉猜猜咯脓血，喑不能言。”清代郑梅涧《重楼玉钥》言：“主治上气哮喘，咳嗽，喉痹，五噎……咽干，舌下急不得下食等症。”可知天突穴为治疗咽喉疾病之要穴，具有宣通局部气血、散结利咽之作用。随着现代解剖学的进步，对天突穴的研究也越来越具体化，该穴在胸骨切迹中央，当左右胸锁乳突肌之间，深部分布有颈阔肌、颈下皮神经、舌下神经、甲状腺及外下血管等，若进针手法得当，则能反射性地引起各级支气管扩张，有效增加肺泡换气量，从而起到宣肺止咳、平喘祛痰的良好效果。再者通过此穴可刺激颈部附近的神经组织，协调吞咽肌与膈肌之间的收缩与舒张，最终达到清利咽喉、解除痉挛的目的。袁军教授汲取历代名医典籍中关于天突穴的应用经验，并结合现代解剖学研究，加之不断地临床实践总结，发现天突穴在治疗慢性咽炎上常穴简力宏，效果立竿见影。

《灵枢·刺节真邪》云：“坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也。”指出针刺具有良好的散结作用[9]。在针刺方法上，袁教授法《灵枢》齐刺法(“十二节刺”之一),最早见于《灵枢·官针》,该篇记述道“四曰齐刺，齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也”。说明齐刺法适用于治疗病邪较深、病变局限的痹证[10]。运用齐刺法可以增强针刺局部的刺激量，加强针灸的效果区域，可以更有效地起到散结利咽、疏通经络的作用，而且还能够产生松解黏连、剥离、缓解局部疼痛反应的效果。在临床操作中，袁教授采用“天突三针”,其操作方法是先在颈前区，人体前正中线上，胸骨上窝中央，找到天突穴，然后用棉签蘸取75%酒精行常规消毒，在局部于天突穴垂直针刺5～8 mm, 再于天突穴左右各0.5寸处各斜刺进针5～8 mm, 针尖均指向病灶中央，并施以捻转泻法，行针得气后继续留针30 min。

2.2 刺络放穴活血散瘀

刺络放血首见于《灵枢·官针》,在古代典籍中属九刺中的“络刺”,是通过皮肤针或三棱针浅刺人体表浅络脉，使其少量渗血的疗法，具有促进局部循环，加快新陈代谢的作用。《黄帝内经》中提出刺络疗法的基本原理是调理气血，疏通经脉。《素问·三部九候论》有“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期”的论断，由此可见，调控血脉是调气的基础。“血为气之母”,血能载气，瘀血的产生必然加重气机郁滞，采用刺络放血的方式，能够疏导经脉中壅滞的气血，调节体内紊乱的气机，从而起到阴平阳秘的疗效。贺兴辉等指出刺络放血的主要功能是活血散瘀、通络镇痛、清热解毒、散结消肿、镇静安神等[11]。陈燕荔等则指出刺络放血具有退热、止痛、镇静、消炎、降低血黏度、强心、止痒、抗过敏等作用[12]。袁教授认为，刺络放穴能够加速局部组织的新陈代谢，促进局部组织炎症、血肿的消散，从而促进局部痰瘀之邪的消散，达到利咽散结的良好作用。具体操作为先于天突穴局部进行常规消毒，消毒后用戴有一次性灭菌手套的双手配合，一般以左手舒张固定局部皮肤，右手利用手腕的摆动带动前臂，使皮肤针在病变区域内进行垂直叩刺，力度适中，频率以70～90次/min为宜，使皮肤表面轻微渗血，操作中要频率均匀，提针迅速，落针平稳。

2.3 拔以火罐利咽散瘀

拔罐法古称“角法”,又称“火罐气”“吸桶疗法”,即以罐为器具，通过点火、抽吸的方式排除罐具内空气，利用负压作用使其迅速吸附于腧穴或需拔部位体表，通过其产生的负压、温热效应使人体局部或皮下组织充血，产生罐斑，从而促进肌体新陈代谢，达到防病治病目的的一种自然疗法。王富春等指出拔罐治疗在患者肌体自我调整中能产生通畅气血、舒筋通络、消肿止痛的功效，能够产生一种良性刺激，从而使患者肌体正常功能得到恢复[13]。ISO国际标准《中医药——玻璃拔罐具》研究表明拔罐有着增进局部整体血流通畅、调控神经系统平衡、增强吞噬细胞功能的作用[14],现代科学研究也表明，利用负压状态直接刺激咽喉局部，可以加快局部毛细血管扩张、破裂，并通过气血的运行促使肌体局部组织充血和皮内轻度瘀血，进而加快局部病理产物的代谢，最终起到清咽利喉、解毒消肿、祛痰止痒、行气和血的目的；拔罐的温热刺激可使局部体温迅速升高，加速局部整体血液循环，进而加大血流量，增加组织供氧量，加快新陈代谢，从而快速充血，使血管扩张，最终使体内废物、毒素迅速排出。同时，拔罐疗法促进局部释放免疫因子，激发局部免疫调节，从而加速疾病康复，调动脏腑功能，提高肌体免疫力[15]。袁教授认为，在使用皮肤针叩刺天突穴局部后再施以火罐，利用玻璃火罐良好的温热与吸附作用，可以起到疗效叠加的效果，从而快速缓解咽部不适，散结利咽。具体操作为在皮肤针叩刺渗血的基础上，选择2号口径的玻璃火罐，使用闪火法迅速将罐具吸附于渗血皮肤表面，吸附力量中等，留罐5～10 min, 起罐后用无菌干棉球清理局部，行常规消毒，并嘱患者避免受风，保持局部皮肤干燥、清洁。

3 标本兼顾 辨证选穴

袁教授认为，痰瘀之邪的产生与肺、脾、肝功能失调密切相关。肺主治节，能够通调水道，脾主运化，能够吸收、转输水精，机能失常则水湿痰饮留聚体内，正所谓“脾为生痰之源，肺为储痰之器”;肝主疏泄，能够疏通、调达全身气机，促进血液与津液的正常输布，机能失常则易使瘀血留滞体内。针对痰瘀互结型慢性咽炎，临床上常辨证选取尺泽、列缺疏利肺气，足三里、丰隆健脾除痰，血海、太冲活血疏肝。诸穴配合，化痰散瘀，标本兼顾，取效甚捷。

4 典型验案

患者王某，女，39岁，中学教师，2022年8月12日初诊，主诉：咽喉疼痛伴异物感10月余，加重3天。现病史：患者自诉10个月前因工作劳累后出现咽喉部疼痛，伴异物感，咽部干痒不适，咯痰困难。遂就诊于省某医院，行喉镜检查，结果示：咽部黏膜呈现黯红色慢性充血状态，咽后壁伴淋巴滤泡增生，双侧声带肥厚，声门闭合欠佳。予金嗓散结丸、头孢羟氨苄片等药物口服近1个月，症状未见明显缓解。8个月前就诊于我院耳鼻喉科门诊，复查喉镜，结果示：咽后壁散在淋巴滤泡，右侧声带稍肥厚。予健脾除湿、清热解毒类中药治疗后，症状稍有缓解。3日前熬夜后症状加重，为求进一步诊治，遂来我科就诊。现主症：咽喉部疼痛，伴咽部异物感，发声嘶哑，咽部干痒不适，痰少难咯，咯出后可暂缓解，口干，无明显口苦，纳可，入睡困难，平素情绪易急躁，伴身体乏力感，大便黏滞，小便调，舌黯红、苔薄腻，脉弦滑涩。西医诊断：慢性咽炎；中医诊断：慢喉痹(痰瘀互结证)。治疗以祛痰化瘀、散结利咽为大法。针灸治疗以“天突三针”为主，辨证加减。针灸处方：天突三针、尺泽(双)、列缺(双)、足三里(双)、丰隆(双)、血海(双)、太冲(双)。操作：于天突穴垂直针刺5～8 mm, 再于天突左右各0.5寸处各斜刺进针5～8 mm, 针尖均指向病灶中央，予捻转泻法。尺泽、列缺、合谷、血海、丰隆均施以泻法，足三里予补法。针刺得气后留针30 min。起针后于“天突三针”处行常规消毒，并使用一次性皮肤针对局部进行轻中度垂直叩刺，局部渗血后用2号口径火罐，采用闪火法迅速将罐具吸附于渗血部位，留罐5～10 min, 起罐后对局部皮肤进行消毒处理，每日治疗1次。同时嘱托患者积极调控生活方式，少量多次饮水，注意休息。2022年8月19日复诊，诉咽部疼痛、异物感明显缓解，但仍有干痒不适，口干、口苦减轻，睡眠好转，二便可，舌脉如前。针刺、叩刺拔罐改为2日1次，并予疏肝健脾、活血化瘀类中药口服，继续治疗2周后痊愈。后随访1月余，未再复发。

按：本案患者以咽部疼痛伴异物感为主证，病属慢性咽炎范畴。患者为中学教师，长期伏案工作，平素进食不甚规律，遂伤及脾胃，脾失运化，津液代谢失常，水液内停，渐而聚湿成痰，痰湿之邪复困阻脾胃，因而身体乏力，大便黏滞；脾脏升清之能失职，肺脏不得濡养，遂出现咽痛、口干、声嘶；“脾为生痰之源，肺为储痰之器”,肺脾两伤，因而痰少难咯；又患者平素情志不宁，肝脏疏泄功能失司，气机失调，血流不畅，又受痰湿之邪阻碍，易凝而化瘀，终致痰瘀之邪留滞咽喉，缠绵难愈，咽部异物感、舌脉均是痰瘀互结之明证。综合患者症状及舌脉，辨为痰瘀互结证，治疗以祛痰化瘀、散结利咽为大法。施以袁军教授“散结利咽”三法：以“天突三针”为主穴针刺局部祛痰散瘀，辅以尺泽、列缺清泻肺经邪热，血海、丰隆除痰瘀之标实，足三里补脾胃之本虚；配合皮肤针局部叩刺，兼以玻璃火罐吸附疏通局部气血，取效甚捷。二诊时已明显缓解，辅以疏肝健脾、活血化瘀类中药口服，继续治疗2周痊愈。

5 结语

慢性咽炎为临床常见病、多发病，常缠绵难愈，严重影响人们的身体和心理健康。现代医学的常规治疗方法虽然在短期内可缓解症状，但或副作用大，或难以长期服用，很难彻底将其治愈。因此，寻求一种安全、有效的治疗手段至关重要。袁军教授认为慢性咽炎病位在咽喉，与人体脏腑功能失调，尤与肺、肝、脾功能失调相关，故结合多年临床经验提出痰瘀致病理论，并创造性地总结出“散结利咽三法”——“天突三针”联合局部刺络拔罐，验之临床，疗效确切，从而为临床治疗慢性咽炎提供了新思路、新方法。