方剂心得十讲-焦树德-第六讲 除痰、消导、攻下的方剂-三一承气汤（刘河间）

       大黄15克、芒硝15克、厚朴15克、枳实15克、甘草30克，研为粗末，用水一盏半，生姜3片煎至七分，分2次温服。
       本方的「名义」有两种说法：第一种说法，认为本方把大、小、调胃3个承气汤合成为一个方，故名「三一」；第二种说法，认为河间先生于大承气汤中，加入了等于全汤1/3量的甘草，故名「三一」承气汤。但据河间在《伤寒直格》中说：「然此一方，是三承气等汤也」的说法，以第一说为是。
       关于本方的主治，刘河间先生在《伤寒直格》中说：「通治大、小、调胃三承气汤证。」又说：「可急下之者，宜大承气汤也，……或可微下及微和胃气者，小承气汤、调胃承气为后先之次。由是观之，而缓下，急下，善开发而难郁结，可通用者，大承气汤最为妙也。故今加甘草名曰三一承气汤，通治三承汤证于效甚速而无加害也，然以其甘草味能缓其急结，温中润燥而又善以和合诸药而能成功，故《本草》云国老子也。是以大承气汤得其甘草则尤妙也。」
       以上是河间先生对伤寒下法的论述，可以看出他对承气汤的使用又提出了新的使用方法，这也是他对于法使用的补充与发展。刘河间先生不论对伤寒、杂病，用常运用此方，主治范围很广。今将刘河间《伤寒直格》三一承气汤下的「主治」录下，以供临床参考：「无问伤寒、杂病、内外一切所伤，日数远近，但以腹满、咽干、烦渴、谵妄、心下按之硬痛，或热甚喘咳、闷乱、惊悸、癫狂、目疾、口疮、舌肿、喉痹、痈肿、疮疡或伤寒、阳明胸热、发斑、脉沉，须可下者；及小儿惊风、热极潮搐、涎喘、昏塞，并斑疹、痘疮、热极黑陷、小便不通、腹满喘急、将欲死者；或斑疹后热毒不退，久不作痂者；或作斑痈、疮癣，久不已者；或怫热内成、痃癖坚积，腹满而喘，黄瘦潮热，惊风热积，还大人小儿久新疟疾，暴卒心痛，风痰酒膈，肠垢积滞，久壅风暴，伤酒食，烦心闷乱，脉数沉实，或肾水阴虚，阳热暴甚，而僵仆卒中，或一切暴瘖不语，失喑，或蓄热内甚，阳厥极深，脉反沉细而欲绝者；或表之冲和正气与邪气并之于里，则里热亢甚，而阳极似阴，反为寒战，脉微欲绝者；或风热燥甚，客于下焦而大小便涩滞或不通者；或产妇胎死不下者；及两感表里热甚，欲可下者。并宜三一承气汤。」
       从以上主治来看，河间先生把仲景先师承气汤主治的20多症，发展到30多症，实为师古而不泥古的大好例子，虽然发展了其主治范围，但又强调不可乱用，故明确指出「须可下者」方可应用，可见其立意之细致。
       本方在大承气汤中重用甘草，便急剂缓投，变峻剂为平剂，扩大了使用范围。
       我在治疗老年人以及病后体虚须用下法者，常用此方，确实平缓而效确。治小儿实热病须用下法时，也常以此方加减投之，因为本方有甘草，味不甚苦，且用量不大而效宏，小儿容易服用。我在临床上，一般方剂中，使用甘草较少，惟在使用三一承气汤法时，特重用甘草，实受河间先生之益也。