方剂心得十讲-焦树德-第六讲 除痰、消导、攻下的方剂-小承气汤（《伤寒论》）

       大黄（酒洗）12克、厚朴6克、枳实3枚（约9克），以上3味，以水500毫升，煮取300毫升，去滓，分2次温服。服第1次药后，当泻下大便。如服药后，未见泻下者，可将第2次药服下。如得到泻下者，则不可再服第2次药。
       本方也是常用的有泻下作用之方剂，主治阳明腑实证，或杂病出现胸腹胀满属实证者。热邪结滞于阳明之腑，出现阳明腑实证者，皆可用攻下法治疗。但大热结实而大满、大实、痞硬、大便燥坚者，须用大承气汤急下之。若热邪微结阳明，尚未大实、大满、大燥，而见大便难、潮热、腹中痛、脉沉滑者，宜小承气汤下而和之。或阳明病出现谵语、潮热、大便六七日未行，而痞、满、燥、实、坚证又未全备，可先与小承气汤服1次，如转矢气（放很臭的屁）者，知腹中已有燥屎，可用大承气汤攻之。如服小承气场1次后，不转矢气，则不可用攻泻之法，大、小承气汤皆不可用。杂病中如出现胸满脘胀，胃实而大便不畅，或胸闷而喘，舌苔厚，脉滑实有力者，可用本汤治之。
       由于本方所主尚非大热结实于阳明肠胃之腑，不须用大承气汤急下存阴之法，故于大承气汤中去芒硝，又因热邪结滞尚不甚坚实，故减少厚朴、枳实的用量。以大黄为君而荡除邪热，以枳实为臣而消痞破结，以厚朴为佐使而调中气除胀满。一般说，邪在上焦则满闷；邪在中焦则痞胀；胃中邪实则潮热谵语。方中以厚朴、枳实去上焦、中焦满闷、痞胀，以大黄荡胃中之实热。因尚无大便燥硬坚实之症，故去芒硝，乃免伤下焦之意也。故杂病中见上、中二焦不通而满闷、痞胀或热喘者，均可用之。
       我曾治一患者，因两天前吃煮糖萝卜过多，食后又受寒而致胃痛剧烈难忍，西医诊断为急性胃炎。虽经取阿托品片和注射阿托品针2支，均未能止痛，上腹部痞满闷胀，不思饮食，大便3日未行，舌苔白满，中后部微黄，怀中抱着热砖熨腹，脉象弦滑。诊为寒实停滞所致的胃脘痛。治以温中导滞法，以小承气汤加味治之，处方如下：酒军9克，枳实9克，高良姜9克，干姜6克，吴茱萸9克，木香5克，焦槟榔12克，焦神曲12克，三棱9克，元胡12克。急煎1剂，分2次服。
       药后胃脘痛即止住，不再疼痛，但大便未行，故又于上方加当归9克、桃仁泥9克、鸡内金9克、附片6克。药后大便通畅，阳明腑气通畅，寒凝、食滞被推荡泻下，故病亦痊愈。
       仲景先师在本方中加重厚朴的用量，名厚朴三物汤，用以治疗支饮胸满、腹胀等症。
       后世医家在本方中加羌活5～10克，名三化汤，主治中风病痰热结滞，二便不通，肠胃内实之证。注意：中风虚证不可用之。
       仲景在《伤寒论》中将此汤中大黄稍减量为6～9克，去枳、朴，再加炙甘草6克、芒硝3～6克，名调胃承气汤。主用于伤寒汗、吐、下后，病不解，心中烦躁，不得安卧，不恶寒，反恶热，口渴，便秘，腹满胀痛拒按，甚或烦躁谵语等症。方中以甘草甘缓以缓大黄、芒硝之急下，缓留中焦以彻泄阳明胃热，名「调胃」，井不是用甘草护胃，胃中结热泄尽，阴气也得上承，故也叫「承气」。调胃承气汤加桃仁、桂枝，名桃核承气汤。主用于伤寒太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，瘀血蓄结于下焦之证，是祛瘀活血的代表方剂之一。近人也用此方治疗妇女盆腔炎、附件类等属于瘀血证者。