方剂心得十讲-焦树德-第四讲 祛风、祛寒、祛湿的方剂-理中汤（张仲景）

       人参9克、白朮9克、炙甘草9克、干姜9克，水煎服。
       本方出于《伤寒论》，原方是「理中丸」，原用法是四味为末，以蜜丸鸡子黄大，用沸汤和一丸，研碎温服，日三至四服，腹中未热，益至三、四丸，然不及汤。可见本方也可作丸服，也可煎汤服，后世医家多以汤剂用之。但中成药中也有「理中丸」和「附子理中丸」以供临床选用。
       本方主治中焦虚寒，气不能燮理，腹痛，大便自利，便溏不成形，口不渴，寒多而呕，脉沉无力或手足逆冷不温（厥逆）。
       方中以人参补气益脾为主药，白朮健脾燥湿为辅药，甘草和中补土为佐药，干姜温胃散寒为使药。因脾胃居中焦（或称中宫），故名曰「理中」。
       本方加附子6～9克名附子理中汤（丸），主治中焦寒盛，腹痛，身痛，四肢厥逆，拘急者。
       加枳实6～9克，茯苓9～12克，蜜丸，名枳实理中丸，主治寒实结胸，疼痛欲绝，胸膈高起，手不可近，用大陷胸汤（大黄、芒硝、甘遂）治之不效者（此为大下之后的虚逆之证，气已不理，而复上攻，气搏结于胸者，用此丸先理其气，次疗诸疾，其效如神）。若口渴者加天花粉10克，加重参、术用量。自汗多者，可加生牡蛎20～30克（先煎）。
       去甘草，加茯苓15克、川椒6～9克、乌梅6～9克，蜜丸，名理中安蛔丸。主治胃寒痛、吐蛔虫。
       加当归9克、白芍12克、陈皮9克、厚朴9克、川椒6克、生姜6克，名温胃汤。主治忧思郁结，脾肺气滞，胀满上冲，饮食不下等症。
       加青皮6克、陈皮9克，名治中汤。主治理中汤证见腹满痞闷，兼有食积者。
       加陈皮9克、茯苓15克，名补中汤。主治泄泻。若泻而不已者，再加附子6～9克；食思缺乏，食而不化者，再加砂仁6克。
       加黄连6～9克、茯苓9～25克，名连理汤。主治伤暑泻肚而作渴之证。前人经验认为，外受酷暑，内伤生冷而致此症者，非此汤不可。
       《内外伤辨惑论》中有厚朴温中汤，其组成为厚朴12克，陈皮12克，干姜10克，茯苓6克，草蔻仁6克，木香6克，炙甘草6克，共七味药。二方比较，其共同点是，二方均能健脾燥湿，主治中焦寒盛，呕吐不食，脘腹冷痛，喜暖喜按，尿清便溏，舌淡苔白，脉滑等症。二方不同之点是：理中汤中有人参、白朮，故偏治症见神疲少气、脉沉细无力或迟缓者；厚朴温中汤有厚朴、广木香、陈皮、茯苓，故侧重治疗脘腹胀满较重，泛吐清水，脉沉紧或沉弦者。前者的功效是温中祛寒，补益脾胃；后者的功效是温中理气，燥湿除满。
       我在临床上经常用理中汤随证加减，用于治疗中焦虚寒腹痛泄泻之症。其中包括西医学的急慢性肠炎、慢性痢疾、溃疡性结肠炎等病。对症见急性泄泻、胃肠不适，甚至呕逆胀满者，常合藿香正气散随证加减。经验方是：藿香10克，苏叶6克（后下），白芷6克，茯苓25克，土炒白朮10克，陈皮10克，半夏曲10克，芡实米15克，干姜6克，党参9克，炙甘草5克，广木香6克，车前子12克（布包），诃子6克。
       对症见慢性泄泻，便前腹部隐痛，大便一日三次左右，溏薄不成形或带些血液，或兼见里急后重者（包括慢性肠炎、溃疡性结肠炎、慢性痢疾、结核性结肠炎等）。我常用此方合四神丸方随证加减应用。经验方是：补骨脂10克，吴朱萸6～9克，五味子9克，肉豆蔻10克，土炒白朮10克，党参9～12克（或人参3～6克），茯苓20～30克，干姜6克，广木香6～9克，诃子10克，车前子12克（布包）、赤石脂12克，禹余粮12克，炙甘草5克，伏龙肝60克（煎汤代水）。大便带血较多者，可再加地榆炭20～30克、防风6克。
       以上两个经验方是我临床常用的方剂，效果很好，请参考试用。
       例如：杨某某，男，32岁，初诊日期1975年12月16日。
       1975年9月20日在北京某大医院经X线拍片证实为慢性溃疡性结肠炎，经用药灌肠治疗60多次，同时服抗菌素、黄连素等，未见效果。现大便一日二、三次，大便干稀交替不等，有时带脓血，次数多，时有下坠感，左下腹部隐痛。大便镜检：红细胞10个～成堆，白细胞数基本同红细胞，腹部怕冷，舌苔薄白，脉沉滑。
       辨证：脾肾虚泄。
       治法：温补脾肾，固元止泄。
       处方：补骨脂10克，五味子9克，肉豆蔻12克，炒白朮9克，茯苓12克，吴朱萸6克，党参12克，制附片6克，炮姜3克，诃子12克，赤石脂15克（打碎），灶心土60克（煎汤代水）。
       1976年2月23日复诊：上药服20付，腹已不痛，大便一日一行，大便镜检阴性。病已基本痊愈。舌苔微微欲现薄黄，脉弦滑。上方加炒麦芽9克，赤石脂改为12克，党参改为9克。又服6～10剂而收功。
       理中汤与养中煎（人参3～6克，炒山药6～9克，炒扁豆6～9克，炙甘草3克，炒干姜3～6克）比较：二方均能治中焦虚寒而致呕泄之证。但前者有白朮（无山药、扁豆），故益气健脾之力大于后者，并且对急性的中焦虚寒腹痛、腹泄，见效速于后者。后者有炒山药、炒扁豆（无白朮），山药不但健脾且能益肺补肾。扁豆不但健脾，且能祛暑湿，故健脾、益肾、化湿祛暑的作用优于前者。其功效平稳和缓，故名养中。