海派中医丁氏内科不寐辨治方药及学术思想承继

6. 秦伯未

秦伯未早年亦毕业于上海中医专门学校,同为丁甘仁先生高足,后创办上海中国医学院,学士渊博,医术精湛,堪称中医界泰斗[9]。其对不寐的辨治有一段论述,认为不寐“多因思虑忧郁,劳倦过度,心脾血虚,或病后,妇人产后气血虚弱。伴见面色不华,体倦神疲,头眩目重,舌淡,脉象细弱,宜滋养心脾为主,用归脾汤。血虚不寐,往往引起心火偏旺,烦躁,多汗,口舌干燥,用天王补心丹、朱砂安神丸。或引起肝阳偏亢,头晕头胀,惊悸,用琥珀多寐丸。如果肾阴亏损,心火独亢,引起不寐,称为心肾不交,用黄连阿胶汤、交泰丸……饮食积滞和痰火中阻,也能引起失眠,即《内经》所谓‘胃不和则卧不安’。伴见痰多胸闷,二便不畅,舌腻,脉滑等证,用温胆汤和半夏秫米汤”。并借张景岳之语,把不寐病机分为邪气之扰和营气之不足。营气不足,指血虚而言,邪气之扰,指痰火饮食之因,故提出治疗失眠非单纯地滋补和安神所能收效。其不寐医案中用黄连阿胶汤的同时,常加生鳖甲增强滋阴效果,是其用药特色。

7. 张伯臾

毕业于上海中医专门学校,后师事丁氏,曾主编全国中医高等院校教材《中医内科学》。对于不寐病的诊治,明确提出不寐之病因病机可分为5型[1],即思虑劳倦,内伤心脾;阳不交阴,心肾不交;阴虚火旺,阴阳扰动;心胆气虚,心神不安;胃气不和,夜卧不安。并总结不寐的原因总是与心脾肝肾及阴血不足有关,其病理变化总属阳盛阴衰,阴阳失交,且不寐之证,以虚者为多。辨证以虚实为界,实者如肝郁化火者,以龙胆泻肝汤加味;痰热内扰者,以温胆汤加黄连、山栀主之。虚者如阴虚火旺者,以黄连阿胶汤或朱砂安神丸而随证选用;心脾两虚者,以归脾丸主之;心胆气虚者,以安神定志丸主之。此外,强调精神治疗和生活调摄是影响疗效的重要因素。

8. 裘沛然

裘沛然是丁济万高足,又曾侍诊谢观、程门雪、秦伯未、章次公等人,首届“国医大师”。裘老对于不寐的病因病机,总括为脏腑阴阳失调,气血不和[10]。故对肝肾不足,脾胃不和,心肾不交引起的不寐,先后以龟鹿二仙汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤、归脾汤及交泰丸治之,重镇安神用煅石决明,煅磁石,平肝用白蒺藜,并创造性的运用炙僵蚕、大蜈蚣等祛风行气,和血通络,收效甚良。但其使用龟鹿二仙汤却只用仙灵脾、仙茅,而未见其用知母、黄柏,恐其经验以滋补为主而不用苦寒伤阳。

取法百家,不拘一格

严世芸教授是丁甘仁先生门人严苍山哲嗣,家学渊源,更得张伯臾先生亲炙,曾任上海中医药大学校长,上海中医药研究院院长,全国名中医,擅用经方,中西结合。其对不寐病的诊治具通透独到的见解,且辨证精细,用药准确。根据笔者长期临床跟诊、验案收集分析及结合严师的访谈,兹总结其经验如下。

严师经过长期的临床实践认为《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤加减对于治疗不寐疗效确切,尤其对于不寐伴忧郁、焦虑者效果更佳。柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、黄芩、桂枝、茯苓、制半夏、制大黄、龙骨、牡蛎、人参、生姜、大枣、铅丹组成,其本是治疗“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”[11]。后世《类聚方广义》广其应用,治疗“狂症,胸腹动甚,惊惧避人,兀坐独语,昼夜不眠”。此为柴胡剂范畴,以小柴胡汤加减而成,方中小柴胡汤和解少阳、宣畅枢机,桂枝通阳透达,助小柴胡汤转出里邪,制大黄非取其泻下,而是泄痰热和脾胃,龙骨、牡蛎以镇静安神、定惊止烦,茯苓既可健脾利水又可宁心,铅丹有毒,故已弃之不用。

严师注重辨证之精细,认为若入睡困难者,可用生龙骨、生牡蛎、生珍珠母等重镇安神;若睡后易醒者,可用菖蒲、天竺黄清心化痰开窍,知母、黄柏清泄相火;若醒后不易入睡者,可用茯苓、远志,琥珀粉等宁心安神;若夜梦多者,可用夜交藤、酸枣仁养血安神,同时用交泰丸交通心肾。

严师临床上重视阳气的生发,认为肾主骨生髓,脑为髓海,益脑即可安神,故以补肾通督为其学术中心思想,方用补阳还五汤加仙灵脾、骨碎补、葛根,临床上常与柴胡加龙骨牡蛎汤兼用之。若心烦者,加用丹栀逍遥丸;若更年期患者症状突出者,加用二仙汤或丹栀逍遥丸;心肝血虚者,加酸枣仁汤;心神不交者,加交泰丸;痰热胆郁者,加黄连温胆汤,辨证以心烦为主,舌见黄腻;若是因颈项强滞而引起的不寐,可采用补阳还五汤加三棱、莪术、红花等治之,甚者加地鳖虫;兼耳鸣者,在补肾通督基础上加菖蒲、灵磁石;脑鸣者,加六味地黄丸;眩晕者,补肾通督法加天麻、钩藤、生石决,阴虚明显者加枸杞、菊花、珍珠母;此外,认为朱茯苓、朱灯芯安眠效果并非书中所述效验,这点可为后学验证于临床。
此外,严师继承了丁氏内科汤药与丸药配合使用的优秀传统。对于肝郁气滞者,以逍遥丸包煎入汤剂,心脾两虚者,归脾丸包煎入汤剂,另嘱患者以天王补心丹睡前吞服,增强交通阴阳的作用。对于兼证患者,往往两种或三种中成药联合使用,临床效如桴鼓。

讨论

上述各位大家虽皆先后承丁甘仁先生之学术思想,但终究各有变化,这是可以预见的,故从以下两个方面来深入讨论。

1. 学术思想的承继

学术思想的承继主要表现在对不寐病的辨证思维越来越精细,辨证角度越来越全面。丁甘仁先生认为“不寐之因甚多,而大要不外乎心肾”。说明其对于不寐病的辨治最重心肾。从医案来看,丁氏辨治强调审证,如肝阳上亢之不寐可由单纯的肝阴不足造成,亦可由肾阴亏虚,伤及肝阴而致等,因此,柔肝养血或滋肾养肝便可方随法出了。而秦伯未用熟地、牛膝等补肾阴,麦冬、五味子等养心阴的同时,更用附块引火归元,参、术益气,这是从阴平阳秘的角度考虑。

丁氏创和胃化浊法,以半夏秫米汤治疗脾胃不和之不寐,以姜制半夏、北秫米和胃安眠,炒陈皮、炒白术燥湿健脾,佩兰、炒苡仁、朱茯苓化湿醒胃,枳实宽中,焦谷芽醒胃,淡竹茹化痰,乌梅安胃丸安蛔而化湿热。先生之后,各家对胃不和卧不安的病机辨治各有偏重,但皆从脾胃之体用角度加以发挥。丁济万多用山药、白术、芡实、白莲须等以健脾益气,以补益为主;程门雪常用三仁汤宣通三焦,化脾胃湿邪,以祛湿为主;黄文东多行胃气散郁结,用佛手、青皮、陈皮、木香、枳壳以调气畅中,以行气调气为主;章次公中西医结合,好用桂、附温阳化脾胃之湿以助胃和神安,以温阳为主;陈耀堂多在半夏秫米汤中加入生熟谷芽,以消食去积为主;裘沛然则多用虫类药,以和血通络为主;张伯臾对此有规范的方证总结,故能纳入到中医内科学的教材当中;严师则从临床实际出发,取各家之长。从此可见,其各有创见,各有发挥。

2. 用药经验的承继

2.1 生、煅药物的应用
 
纵观各家医案方药,从丁氏始,重镇安神皆用煅龙骨、煅牡蛎,唯陈耀堂和严师采用生龙骨、生牡蛎、生龙齿。关于生、煅的问题,严师的理解是煅者偏重收涩,生者重镇疗效更佳。唯丁济万选用玳瑁片重镇安神,其效果如何可待临床验证。

2.2 丸药的配合

汤药和丸药配合是丁氏内科的一大特色。对于不寐,丁氏以下多用琥珀多寐丸,采用卧前半小时开水送下,另用乌梅安胃丸空腹时开水送化痰止呕。丁济万、陈耀堂多用朱砂安神丸煎服,至严师多用逍遥丸调和肝脾,归脾丸补益心脾,天王补心丹交通心肾,或两者三者同用。对此,严师认为汤药配合丸药可从减少汤药的药物数量,但增加了两者的协同作用,对兼证的兼顾以及整体调治。

2.3 底方的更改

中焦脾胃不和,丁氏、章次公由半夏秫米汤入手,程门雪半夏、秫米与甘草、淮小麦同用,黄文东、裘沛然舍秫米而使用淮小麦等为主的甘麦大枣汤和中养心以安神。推其原由,可能跟现代人生活节奏加快,精神压力增加,情志影响较大,且与现今中药房中秫米的药用来源减少有关。

2.4 通络药物的使用

虫类通络理论源于《内经》,而其运用可溯至叶天士创立的虫蚁搜剔法。丁济万、程门雪、陈耀堂皆用橘白通络,而后裘沛然舍橘白络而变为虫类药,严师更是继承裘老的经验,擅用地龙、地鳖虫、水蛭等活血化瘀药物,由草木无情易为血肉有情之品,增强了通络效果。

2.5 菖蒲的配伍变化

秦伯未有方药论谓石菖蒲可治痰湿壅闭、神识昏迷、嗳腐吞酸等[12]。对于菖蒲的药物配伍,丁氏采用菖蒲、远志同用,也就是安神定志丸的思路,其谓:“宣五脏,通九窍,心开智长,并温肠胃”。黄文东多以菖蒲配郁金来化痰醒脾,通窍定志。严师则常用菖蒲、天竺黄相伍化痰开窍安神,临床效果显著,追溯前源,丁氏已有两药配伍同用了。而章次公对菖蒲开泄心脏之闭的功效却颇有微词,并附医案支持其说[8],其对于中药的认识常用西药药理解释,虽有科学进步之义,但仍有欠妥之处。关于此,待各位同道验之临床,以证是非。

结语

“吴中名医甲天下,孟河名医冠吴中”。孟河四家之一的丁氏负笈沪渎,使之成为海派中医的重要组成部分,从而泽被众生,福荫世人。作为海派中医丁氏内科的后学,不寐病的辨治只是丁氏内科众多治验特点之一,承先贤之学术思想,继流派之特色经验,成为我们肩上的责任,既不能盲从,也不能率意而为,当验之临床,辨证施治,故撰文与各位同道共勉之。

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