论中医治法的常与变

在整体观念的认识论、辨证论治的方法论的指导下，中医学经过长期的临证实践，建立起系统完善的治疗体系，其中不乏富有创意、充满谋略的治疗思路与丰富多彩的治疗方法。总体而言，这些方法有常、变之分。要恰当应用，须知常达变。兹对中医治法之常与变作以梳理。

治法之常

中医治疗体系可分为三个层次，即治疗法则、治疗原则与治疗方法。

治疗法则是指具有普适性的治疗方法，是治疗的总纲或通则。根据发病原理，中医学的治疗法则主要包括扶正祛邪、调理阴阳、三因制宜。三者的关系可表述为：在三因（因人、因地、因时）制宜的前提下，通过扶正祛邪以恢复阴阳平衡，其中所体现的治疗理念为求本、纠偏、个体化。

治疗原则是指适用于某一种病或某一类证的治疗方法，总体原则为“有余者泻之，不足者补之”（《素问·疟论》），或“实则泻之，虚则补之”（《素问·三部九候论》）。具体治则如《素问·至真要大论》言：“寒者热之，热者寒之……坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之。上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。”在具体应用中，《素问·阴阳应象大论》还提出了“因势利导、顺势而为”的治疗思想，谓：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者，散而泻之。”《医学心悟·医门八法》对于治疗原则总结曰：“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”

治疗方法是针对疾病某一阶段或某一类型所确立的具体治疗措施或方案。其立法原则是“法随证立”，即紧紧围绕辨证的结果而确立治法，如感受风寒当疏风散寒，湿热中阻当清热燥湿，肝郁脾虚当疏肝健脾，心阳不振当温补心阳，肾阴不足当滋补肾阴，气血亏虚当益气养血，瘀血阻滞当活血化瘀，等等。

上述治则治法，所体现的干预特点是均与疾病的征象逆向而行，即反制以纠偏，又谓之正治或逆治，非常直观明了，是治法之常。

治法之变

由于疾病的复杂性，临证时常可见标本不一的情况，尤其是当病情处于危重阶段出现假象时，治疗当遵“甚者从之”（《素问·至真要大论》）之旨，作出变通调整，此谓之反治。具体方法在《素问·至真要大论》中列举有“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”（原文本为“热因寒用，寒因热用”，后人联系塞、通法文义而改之）。

热因热用，即以热治热，适用于阴盛格阳的真寒假热证；寒因寒用，即以寒治寒，适用于热极格阴的真热假寒者；塞因塞用，指以扶正补益之法治疗胀满痞塞等，适用于脾虚阳气不足而失健运者；通因通用，指以通利泻下之法治疗泄利漏下等，适用于内有积滞或瘀结而致腹泻者。

不难看出，所谓反治只是表面的顺从而已，其实仍为正治，完全符合寒热虚实之常法要求。

病有千变万化，治须用心谋划。关于此，《内经》中有许多权变之策，如《素问·阴阳应象大论》所言之“阳病治阴，阴病治阳”，分别是指通过滋阴来治疗阴虚导致的虚热证及通过补阳方法来治疗阳虚导致的虚寒证。具体运用则如《素问·至真要大论》言：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”王冰对此注释为：“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。”又如《素问·标本病传论》言“间者并行，甚者独行”，张景岳注之曰：“间者，言病之浅；甚者，言病之重。病浅者，可以兼治，故曰并行；病甚者，难容杂乱，故曰独行。”李时珍更是据此总结出“急则治其标，缓则治其本”的总体原则。

历代医家还充分利用人体的各种关联，摸索出许多非常之法，巧妙之举。兹举例如下：

脏病治腑《难经·五十四难》曾言“脏病难治，腑病易治”，给出的理由是脏病“传其所胜也”，腑病“传其子也”。由于脏、腑之间阴阳相配而表里相合，经络相联而气化相通，存在着复杂的交叉互联关系，脏病常可因腑而发，即《素问·通评虚实论》所言之“五藏不平，六腑闭塞之所生也”，故而脏病可从腑治，通腑可以安脏，如《读医随笔》直言：“五脏受邪，治在六腑。”

由于六腑职司“传化物”“以通为用”，为人体新陈代谢重要的场所和途径，因而贵在于畅通。而通利大肠与膀胱是予邪以出路最为常用的方式，借此可清除废浊，净化环境，疏畅气机，推陈致新，进而实现邪祛正安，腑通脏平。其他如“厥阴不治，求之阳明”（《医学衷中参西录》引《内经》语）也是一例。

隔脏而治此为基于五脏的五行属性间关系，采用的病在此脏治彼脏的方法。《难经·七十五难》举例云：“东方实、西方虚，泻南方、补北方”，即是根据五行生克关系，提出的对肝实肺虚而脾土尚安的病证，要用泻心火、补肾水的方法来治疗。因为火（心）是木（肝）之子，泻火既能抑木，又能减弱克金（肺）之力；水（肾）是木（肝）之母、金（肺）之子，补水既能加强克火（心），又能济金（肺）抑木（肝），即所谓“子能令母实，母能令子虚”。这种治法是对“虚者补其母，实者泻其子”的补充。据此推演，心实肾虚者，可泻脾补肝；肺实心虚者，可泻肾补脾；肾实脾虚者，可泻肝补肺，等等。

欲降先升《素问·六微旨大论》论述了天地间存在着“升已而降”“降已而升”的“高下相召，升降相因”的自然规律。基于“天人相应”的认识，人体内同样也存在着升降循环往复的圆运动，具体表现形式为左升右降，其中脾胃作为升降之枢轴发挥着重要作用，即如《四圣心源》言：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降……脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。”《医学衷中参西录》亦言：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降。一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆。”

由此可知，调理升降未必要直来直去，即如《本草备要》引朱丹溪语云：“诸郁皆因传化失常，气不得升降。病在中焦，将欲升之，必先降之，将欲降之，必先升之。越鞠丸用苍术、香附。苍术能径入诸经，疏泄阳明之湿，通行敛涩；香附乃阴中快气之药，一升一降，故郁散而平。”《读医随笔》论治升降异常时亦言：“若深重者，则不可以径行，而必有待于致曲。夫所谓曲者，何也？气亢于上，不可径抑也，审其有余不足：有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足：有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之……”其他应用实例，如《景岳全书》济川煎中枳壳下气宽肠，升麻升举清阳，相配则寓欲降先升之义；《温病条辨》分析紫雪丹时云“诸药皆降，独用一味升麻，盖欲降先升也”，等等。

无论是欲降先升，还是欲升先降，所言之“先”并非指时间上的先后，而是强调升降的相辅相成。杨栗山的升降散可作为此类典范，如《伤寒瘟疫条辨》云：“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”

气反之治《素问·五常政大论》曰：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之。”张景岳对此注曰：“气反者，本在此而标在彼也。”换言之，气反是指病气所在的部位与所表现症状的部位相反。而相应治法确立的依据是整体观念，即脏腑经络与五官九窍、四肢百骸之间有着密切的联系，发生病变时，其表现未必在原发部位，时或可见病本在上标在下、病本在下标在上、病本在内标在外等现象。此法本来用于指导针刺取穴，后世临证受此启发，又总结出提壶揭盖、釜底抽薪、金水相生等治法。

知常达变

综上可知，常法适用于病证的普遍性，变法则适用于病证的特殊性。普遍性是指病证从病因、病位、病性到演变过程都较为清晰、单一，因而可通过直接对抗、纠其所偏而达到阴阳平衡；特殊性则是指病证较为复杂或病情危笃，表现非同一般，甚或有悖常理，而事不寻常必有妖，独处每每藏奸慝，此时循规蹈矩用常法往往不灵，而须认真梳理，综合判断，找出症结，另辟蹊径。

常与变相对，常有常规，变亦有变则。用常须晓常识常理，应变则须明机识变，这既需要增强学识，熟悉病证的发生、发展与演变规律，详察内外，四诊合参，能察异，善析疑，还需要多读医案，增加见识，拓宽思路，学以致用，勤于临床。但无论用常用变，都应遵循“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”（《素问·至真要大论》）的要求，做到“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》）。

《孙子兵法·兵势》云：“凡战者，以正合，以奇胜。”兵法的奇正之道在于守正出奇，医道亦如此。守正为常为道，出奇为变为术。而道无术不行，术无道不远。临证中既要有守正始终如一、以不变应万变的定力，又要有以变应变、出奇制胜的灵活。而“运用之妙，存乎一心”（《宋史·岳飞传》），为医之难，全在于此矣。

清代俞震在《古今医案按》“自叙”中云：“盖以法也者，不过梓匠轮舆之规矩。病不根据规矩以为患，医第循规矩以为治……不知法岂能备，要在乎用法者之巧耳。”近代曹炳章亦说：“医之治病虽有成法规矩，成法之中尤寓变化之巧。规矩之法有尽，而用法变化无穷也。”诚哉斯言！（朱光  河南中医药大学）