中医辨证思维的三个层次

我们通常所说的辨证理论有广义与狭义两种不同理解。狭义的辨证理论，即指在《中医诊断学》教材中所论述的辨证理论，是在中医理论指导下对诊法所收集的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病的病位与病性等作出判断，并概括为完整证名的思维过程。其主要内容通常包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等辨证方法，及由此而得出的一二百种证候。狭义的辨证理论实际上是为服从中医院校教育的需要而开展教材建设的产物。而广义的辨证理论包涵着极为丰富的内容，是指中医学一切有关认识与分析疾病，并用于指导确立治疗原则的理论与方法，即在中医学的临床实践中实际运用的辨证理论。

中医学的各种辨证理论，根据其具体方法、目标及思维成熟度的不同，大致可以划分为方证相应、辨证分型、审察病机三个层次。这三个层次分别在不同维度上展开，彼此间又相互关联而互补，在一定程度上也代表了中医辨证理论发展的过程与趋势。三个层次关系可概括为：症状是医者所诊察到的证与病的外在表现，症状不会在患者身上单独出现，而是由若干有内在联系的症状组合在一起构成证候，医者凭借经验据此遣方用药，即为“方证相应”。方证相应是辨证最底层的思维，也是中医辨证的基础，所有的治疗最终都可以还原为方证相应的表现形式。证反映了疾病某一阶段或某一类型的病变特征，各阶段或类型的证贯串并叠合起来便是疾病的全过程，而据此将某一疾病全面考虑划分为不同类型分别论治，即为“辨证分型”。辨证分型的思维层次无疑要比方证相应高级，因为其所面对的不仅是患者个人的临床表现，更须对疾病全程的特征表现有全面认识与综合判断。病机则是对多个不同维度辨证分型结果的综合，其在很大程度上体现了医者对疾病发生、发展与变化规律的理解与把握。故可以认为证候是病机的外在反映。病机是证候的内在本质，“审察病机”则为中医辨证最高级的思维形式。

中医学对于疾病辨证的历史发展，即是从方证相应到辨证分型，再到审察病机，这代表了中医学理论从疾病的个别现象走向普遍一般规律，从具体走向抽象的过程，是中医理论历史发展的必然趋势。对于中医辨证思维的认识，有助于更加准确地理解中医理论，可为中医学之现代发展启迪方向。

方证相应

从前文分析可知，广义的辨证理论可以认为是中医学认识疾病、指导治疗的基本原则与方法。那么在上古之时人们是怎么来认识疾病的？无疑首先是通过症状。症状是机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身的各种异常感受与医者观察到的各种异常机体外在表现。从广义上讲，症状是对疾病发生发展过程中各种异常外在表现的统称，可以是患者异常的主观感觉或行为表现，如恶寒发热、恶心呕吐、烦躁易怒等，也可以是医生通过望闻问切等中医诊断方法检查患者时发现的异常征象，如面色、舌苔、脉象等。

症状并不是疾病，疾病一般都有特定的病因、病机及演变规律，有较明确的病理特点与固定的临床症状群，有诊断要点并可与相似疾病鉴别，并且能够反映某一类病理变化发生发展全过程的总体属性、特征和规律。而症状则简单得多，只是对某一类外在临床表现的归纳。从某种意义上讲，可以认为症状是疾病状态在患者身上的外在表现。然而，根据象思维“有诸内必形诸外”的原则，相似的外在表现之下一定有着相同的内在原因，比如中医认为疼痛的原因无非两种：不荣则痛或不通则痛，因而治疗时也大体应当从这两方面入手，由此则所有头痛归于一类，不仅在理论认识上顺理成章，在临床实践中也有着现实的指导意义。进一步分析，所谓“不荣则痛”与“不通则痛”即为疼痛之虚实不同，在症状上也是有着明确差别的，通过喜按或拒按、钝痛或锐痛等特征可以鉴别出来，在临床上就代表着对治疗方案的不同选择。由此，每一份成熟的治疗方案（以方剂为代表），自然也就对应着一组特定的临床表现。当经过长期的临床实践验证，对方剂与相应的症状群之间关系有了充分的认知，并把每一方剂所能够治疗的症状群视为一个独立的证候，即为“方证相应”。

以方证相应的方法来认知与治疗疾病，无疑是医学最初的表现形式，早期医学文献中的记载，都是以“方证相应”的方式来体现的，典型的如《五十二病方》、老官山汉墓出土医简等，张仲景的《伤寒杂病论》是体现这一方法的集大成者，此后又在历代方书中延续这一传统，典型者如宋代《太平惠民和剂局方》。从本质上讲，其实所有的中医辨证最终都可以还原成某一药物组合可针对性治疗某组症状群的表达形式，因而方证对应可以被看作中医辨证最底层的基础。时至今日，在中医学著作中仍有很大比例的临床经验并没有被纳入已有的辨证理论当中，而是仍以方证相应的方式被记录，这些经验也是中医学的宝贵财富，是中医学理论发展的基础。

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