中医辨证思维的三个层次

辨证分型

所谓辨证分型是指针对具体疾病的证候分型。比起单纯的方证相应，辨证分型首先需要对疾病进行诊断，而后还要针对具体疾病提出相应的辨证方法与原则，并进行证候分型以指导治疗。从思维的角度讲，无疑是更加抽象也更加高级的。

中医的“病”是建立在症状学基础上的宏观意义上的病，中医辨病主要是根据对患者健康威胁最大或患者感觉最痛苦的一个或一组病理表现（即主症）而确定的。当患者所患的“病”确定之后，下一步就应当根据辨证分型所得到的结果为疾病划分证候类型，并据此拟定治疗方案。如中风可分为中经络、中脏腑，喘可分为虚喘、实喘，头痛可划分六经头痛等。

对于辨证分型的方法，在中医学发展的历史中渊源已久。《黄帝内经》中将咳嗽分为“五脏咳”；将痹证依据风、寒、湿之病因不同分为行痹、痛痹和着痹，都是对辨证分型方法的最早应用。中医学经过数千年的发展，形成了一些固定的诊断方法，通常包括辨病性、辨病位、辨病因等，此外有时还需考虑辨五运六气、辨预后等。

中医对于疾病的辨证，首先要辨的是病性。病性就是疾病的虚、实、寒、热等属性，是中医辨证理论的核心内容。中医学认为，人所患之疾病虽然千变万化，但归纳起来，最重要的无过于虚、实、寒、热四种属性，再加上辨病位之表里，只要掌握此六者，据此施治，就不会出现原则性错误。若再加上统摄此六种属性的阴阳属性，即为“八纲”，是中医辨证理论之总纲。故《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》曰：“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，八字而已。病情既不外此，则辨证之法亦不出此。”

中医之病性，除八纲中的虚、实、寒、热外，其实还应包括气血的通与滞，但通常情况下“通”为正常的生理状态，临床辨证时往往舍弃不谈，而“滞”则依据临床表现不同而有多种称呼，如气滞、气郁、血瘀、痰阻等。故虚、实、寒、热、通、滞实为三组两两相对的组合，以虚实来概括正邪之强弱，以寒热来说明阴阳之盛衰，以通滞来说明气机之运动，从三个不同的维度即可以对疾病的性质作出准确判断。

辨病位，即根据疾病的不同表现来推求发生病变的部位，从而为确定治疗原则而提供根据。由于所运用中医理论的不同，对病变部位的划分也有多种方法，常见的有区分表里、上下、内外、脏腑、经络、六经、卫气营血、三焦等。中医的病位与西医的病位不同，它更多地并不是指病理改变实际发生的部位，而是指针对疾病的治疗干预所希望作用的部位。因此中医的病位是一个相对的概念，是根据医家所希望达到的目的及其所运用的医学理论而确定的。故同样是外感风寒，医家可以将之辨为表证，也可以依据六经辨证辨为太阳病，或依据卫气营血辨证辨为气分证，也可依据脏腑辨证辨为风邪袭肺证等。

辨气血阴阳，指辨别人体之哪一类别的组成受到疾病的损伤。此处所谓“气血阴阳”为泛指，代称人体可分为多种不同的组成部分，如分为无形之“气”与有形之“血”，或分为具有温煦、推动作用的“阳”与具有滋润、濡养作用的“阴”，以及精、神、津、液、营、卫等多种不同的组成，甚至病理产物之痰与瘀，也应在此论及。在中医学辨证理论中，单讲对于病性的虚、实、寒、热、通、滞往往过于宽泛，多需要结合气血阴阳论述才可以切实有效地指导临床，如阴虚、阳亢、气滞、血瘀等。此外，从广义上讲，这也是从另一个维度上对疾病的定位，往往需要与脏腑等辨病位内容相结合考虑，如心气、脾阴、肾精等，可将疾病之定位概括得更为精准。

辨病因也是中医辨证的重要内容之一，有很多医家都将区分疾病外感与内伤病因作为辨证的第一步。《杂病源流犀烛·内伤外感源流》曰：“内伤外感，内外因所生病也。外感者，风寒暑湿燥火六淫之邪，感乎一身。内伤者，饮食劳逸七情之逆，伤及五脏。外感当泻不当补，内伤当补不当泻，治法迥别……内伤外感之相反，而治法之不同如此，医者安可不先了然于心，以使了然于临症时哉。”此说明区分外感与内伤的重要性。

在明确外感与内伤病因的基础上，还要进一步根据疾病的不同病因、病机及病理表现而对疾病作出基本分类，从而为确定治疗原则提供根据。最为常用的分类方法是根据病因将疾病划分为外感病证与内伤病证两大类。其中，外感病依据感受六淫病因的不同，分为风、寒、暑、湿、燥、火六类病证；内伤病的分类方法较多，标准也不一，比较被广泛接受的是根据疾病所呈现的不同病理表现而分为气、血、痰、郁、虚等。《笔花医镜·内伤外感杂治说》曰：“而表里之中，又有内伤外感之治焉。内伤者里症也，而有气血痰郁四字之分；外感者表症也，而有风寒暑湿燥火六字之别。再详其治法，医无余蕴矣。”

中医辨证在有些情况下，还需要考虑五运六气变化的影响，很多医家会依据当年五运的太过不及、六气的司天在泉及客主加临等不同情况，来推测疾病的发生和流行规律，从而指导用药，以提高其治疗的成功率。

此外，医家还需要根据疾病的不同表现来推求疾病的危重程度与未来演变趋势，即对于疾病预后，尤其是生死的预测，也是中医辨证的重要内容。中医典籍中有着大量描述疾病易愈生证与难治死证的分别，从而为确定治疗原则提供了根据。

中医各科疾病的辨证分型并不是固定不变的，其一方面固然是由患者的病理表现所决定，另一方面也受到医学理论发展与医家个人学术背景等多方面的影响，同时也与医家针对患者所选择的治疗思路有关。由于各种辨证方法形成的历史时期不同，总结的思想方法有异，因而各有其特点，其适用范围各有侧重，医者可根据患者病情的不同，在临床实践中有针对性地选择相应的辨证方法。而当医家治疗患者时，确立治法与选用方药本身，实际上也与辨证的过程息息相关。如水肿的辨证有多种方法，如以阴阳属性区分，可分为阳水和阴水；从症状表现上区分，可分为风水、皮水、正水、石水、黄汗；从五脏虚实区分，可分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水；从气机变化区分，可分为病在气分与病在水分等多种不同的辨证方法。又如郁证，《黄帝内经》中载有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，属五气之郁，后世合称“五郁”。《丹溪心法》将郁证分为气郁、血郁、湿郁、热郁、痰郁、食郁六种，总称“六郁”。此外还有怒郁、思郁、忧郁等七情郁证（又称内郁），风郁、寒郁、湿郁等六气郁证（又称外郁），及心郁、肝郁、脾郁等脏腑郁证，不一而足。各种不同辨证方法又分别有相应的治疗原则与方法，供医家在临床实践中灵活选用，而医家对具体辨证方法与辨证结果的选择，则主要是为其选择治疗方法与处方用药提供理论依据。由于不同医家的学术背景与经验积累不同，面对同样的患者时，也往往会辨为不同的证候，而最终需要以实践来检验辨证的有效性。

审察病机

“审察病机”的概念最早出自《黄帝内经》，《素问·至真要大论》总结了病机十九条，从脏腑病位、病因、病性等方面阐述了不同临床表现的病机归属，提示了治疗原则，并将之归纳为“审查病机”的原则，是辨证论治最早的表述形式。然而，病机十九条虽名为“病机”，但细考其文字，则与现今中医教材中的病机术语相去甚远。而一般常用的病机术语，如风寒袭表、湿热下注之类，其实到明代才真正成熟。病机术语的出现对于中医学而言无疑是重大进步。但究其实质，实为对疾病或证候的病因、病性、病位等辨证结果的综合体现。我们通过辨证来认识病机，又可以通过病机变化的规律来指导临床辨证。

通过搜集并分析所有的病机术语，我们发现其实常见的绝大多数病机，大致由辨病因、辨病位、辨气血阴阳与辨病性四个方面的辨证内容组成，不过是将多个维度的不同辨证结果相互组合。作为基本病机的阴阳失调、邪正盛衰、气血津液失常、内生五邪以及表里、寒热、脏腑、经络等各类病机，其实皆为对疾病辨证结果的提炼与概括。如风寒袭表，拆开来看，“风”与“寒”是为病因，“表”则为病位，即为六淫病因中之“风”“寒”作用于表里病位之“表”所致之病理变化；又如心肺阳虚，即为五脏病位中的“心”“肺”之“阳”，出现病性为“虚”的病理变化；再如气虚痰阻，则为人体之“气”出现病性为“虚”的病理变化，并引发了“痰”的病理产物，从而阻滞气机的运动。以上所谓“风”“寒”“表”“心”“肺”“阳”“虚”“气”“痰”等，皆由辨证而来。

然而，病机的重要性并不止于对辨证结果的综合概括，更代表了医家对于疾病规律的深刻理解。单纯对疾病病性、病位与病因的判断，主要是依据患者刻下的临床表现，但病机却并不等同于各个维度辨证结果的简单叠加，而是建立在对疾病的发生、发展与变化的全面系统认识上的再创新。人体与疾病都是极为复杂的，在同一时间点上可能表现出多种不同的病理状态，诊断时需要根据实际情况作出取舍。比如病性有虚、实、寒、热，病位有脏腑、经络、表里、气血津液，病因有六淫、七情、饮食劳倦，必须从中寻找到真正决定病情发展的主要矛盾与关键要素，这就是病机。正如“机”的最初含义是指弩机，即弩上用于控制射出弩箭的关键结构，引申为“病机”，是疾病发展到当前阶段的核心问题及解决问题的关键切入点，以此作为指导治疗的依据，才能无往而不利。故中医辨证的核心在于辨病机，“治病求本”的精神实质在于审机论治。（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2021年第27卷第1期，原标题为《中医辨证思维框架探析》）（张宇鹏  中国中医科学院中医基础理论研究所）

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