博涉知病　多诊识脉　屡用达药

　　南齐·褚澄《褚氏遗书·辨书》谓：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”明确揭示：只有博览群书，广事临证，才能真正认识疾病；反复经久的诊察脉象，才能确切的通晓脉理；多次反复使用药物，才能通达该药的药性及疗效。

　　从医与治学，如果说“勤求”、“博采”，是仲景多维求协论在继承、发扬、整理、提高、创新运用中的典范，本格言则是对多维求协论在治学之道方面的精辟阐述。所谓博、多、屡，都是指广泛、大量、多次等。三字中任何一字，都包含着“多维”。而知、识、用等手段，无疑皆为“会”或“能够”而为目的。

　　“博涉”，指广博的涉猎。要求医者的理论与实践，都应广泛涉及。理论上，既要熟谙经典，又要融汇新知，从而坚实理论基础；实践上，更要广事临证，多诊病人、多见病种，所谓“熟读王叔和，更要临证多”。只有博览群书、大量临证，才能深刻认识疾病及其演变。只要博览、多诊，使自己见多识广，则诊治疾病自无偏颇。少见疾病也能知，多发疾病更能晓。所谓“知病”，实质即既要识得疾病名目称谓，又要知晓其病因病机、诊治预后等理、法、方、药规律。

　　“识脉”，即准确地认识脉象。大量、多次触摸脉搏，是能够确切认识脉象的关键。不少初事临床的医者，尽管他理论学习如何优秀，但若实际诊摸脉搏较少，接诊时往往“心中了了，指下难明”。我在所带众多徒弟和实习学生时，发现他们中有的把《濒湖脉学》、《高阳生脉诀》等背诵的滚瓜烂熟，但切诊时，对二十七（八）病脉，却极感渺茫。更有甚者，浮沉莫辨，缓急不分。事实上，人群是多样的，人体的高矮、胖瘦，以及脑、体力劳动等的差异，致使脉象的大与小（脉管的粗与细）、浮与沉、数与缓等，便会有不同差别。只有大量、反复、多次的诊脉，方能确定具体病人脉象的位、数、形、势。换言之，即能根据各该病人脉象的深浅度、强劲度、速率度、节律度、长短度、紧张度等给以判析。诊病积久的医生，因诊脉较多，所以对具体人的脉象，在未诊之前，即有其大、小、快、慢等应有模糊概念。如细脉“细来累累细如丝”，这只是形象性比喻。临床上真如蚕丝般细微的脉象，我虽数十年临证，却也未曾见过。而各因病人形体不同，出现状如卫生香、毛衣针、中性圆珠笔芯样粗细的脉象，倒是屡见不鲜。此间当然还存在着一个“指目敏感”问题，难怪古人让习脉者，搓捏小豆而“练功”。论脉著述中也常有“三菽、六菽、九菽之重“的说法，其实质则在于锻炼“指目”。有鉴于此，我特提倡：初学脉诊者，除详细多诊来诊病人之脉外，读书之余不妨诊自己、同学、同事、朋友等周围之人的脉象，也不失为一种“久诊”的渠道。

　　“达药”，即通达药性及机理。药物及每种药物的性能，其理论的系统形成，是一个多时代、多人次反复实践与认识的过程。它由偶然的巧遇、特殊的发现、重点的尝试、合理的扬弃等形式，逐步壮大而成的一个伟大的宝库。从最初的充饥止渴，到神农时代的遍“尝百草”；从《本草经》的编撰，到当代《中药大辞典》的著就，无一不是病人体验感受和医家研探总结的结晶。然而由于药物众多，著之于书者，限于各自的体验和文字表述的中肯程度，常使初学者初信而后疑。概因某些药性书籍言过其实，或过分夸大某药的作用，当该医者临床投用该药后，未能收到应有疗效，便会对其性能产生怀疑。当然其间还有一个理论扎实与否的学业问题。例如见水肿而选用利水中药车前子、白茅根、猪苓等，尿量未增而肿亦未消。当指导其辨析病机后，据病机而选药，虽不利尿而尿自利，虽不治肿而肿自消。显然，该初事临证的医生，把中医的“利水”与西医的“利尿”等同理解，才致“药不中的”的结果。另一方面，各药的药性效能，强弱不同。进入人体后，因各自病因病机及正邪关系的各别，用药后的药性反应也各不相同。如大黄、芒硝等泻下药，有人用之腹痛、泄泻较剧，而有人用之却痛、泻反应极轻，甚至全无反应。这就同时牵涉病情与剂量的关系分析与斟酌。否则便会出现“病重药轻”或“病轻药重”的不效结果。有的人虽然亲口尝服一些中药加以观察，亦可谓“心中有数”，但用于病者后，反应却大相径庭，这又与“病者”和“常人”的区别有关。再者不少药物的记述，特别是教科书中的记载，大多以历来多所肯定的效能，介绍其普遍、重点内容。因而难能尽加罗列，以致不少药物，逐渐形成以“类”划分的局面。久而久之，某些药物部分独到的效能，渐被淹没。例如露蜂房高校教材列入“外用药及其它类”，并称“甘、平，有毒，归胃经”，“攻毒、杀虫、祛风”，用治痈疽、瘰疬、牙疼、癣疮、风湿痹痛，瘾疹瘙痒及癌肿等。据何绍奇氏于《中国中医药报》介绍：露蜂房治遗尿疗效卓著。笔者经数十年应用，发现对各种鼻炎及鼻窦、额窦等炎症，疗效较佳。尤其对“鼻塞”有较好的“启窍”作用。多少年来，我用蜂房除“启利通畅鼻窍”外，也广用于关节疼、神经痛、肿瘤病等。投用人次逾以万计。其间类风湿性关节、炎骨性关节炎等患者，有的曾与它药共伍，组成“流气止痛汤”，连续百余天每日一剂，从未见有任何“有毒”反应。在临床上，只有反反复复地经久使用（屡用）各种药物，方能真正作到“达药”的层次和水平。