论阳气郁滞是抑郁发作的基本病机

　　抑郁发作是临床常见的神经精神疾病之一,大多医家认为本病属于中医“郁证”的范畴。我们经过长期的研究,提出七情内伤,阳气郁滞是本病发生的主要因素,在阳气郁滞的基础上,可出现气血阴阳失调等多种病理变化。临床上本病多表现为情绪低落、精神萎靡、抑郁寡欢、动作减少等阳气功能不足、神气失养的表现。笔者现就就阳气郁滞在本病发生过程中的作用论述如下。

1 　七情过极、五志失舒是阳气郁滞的外在诱发因素抑郁发作一般都有生活事件或环境应激事件所引起的情志改变,这种刺激的结果最终导致了患者情志失调而引发本病,因此情志失调是抑郁发作的主要诱发因素。《灵枢·本神》指出:“愁忧者,气闭塞而不行”。《灵枢·癫狂篇》有“喜怒,善忘,善恐者,得之忧饥”的记载。《素问·本病论篇》指出抑郁发作的病机是“人忧愁思虑即伤心”。《素问·举痛论》曰:“悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结”,指出七情致病特点,分析了急剧的情志变化导致气机不畅的原因。如《素问·举痛论》:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。隋代巢元方在《诸病源候论》中指出忧思可致气滞而郁结为病,如“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内”。《古今医统·郁证门》云:“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端”。王安道《医经溯洄集》认为“凡病之起,多出乎郁。郁者,滞而不通之义。或因所乘而为郁,或不因所乘而本气自郁,皆郁也”。说明阳气郁滞是抑郁发作的根本原因。现代医学研究表明,在应激状态时,交感- 肾上腺- 髓质轴的功能亢进[ 1 ] ,进而影响到机体各系统器官的功能状态。对抑郁症病人的研究发现,抑郁症自杀患者下丘脑室旁核含有CRH 的神经元数量以及CRH 的mRNA 含量均升高[ 2 ] ,提示抑郁症病人垂体- 肾上腺功能的异常至少部分地与下丘脑CRH 分泌增强有关。在抑郁症患者的免疫学研究中,有报道患者的自然杀伤细胞(NK) 和淋巴因子活化的杀伤细胞(LAK) ,细胞活性水平均明显低于正常人,并发现抑郁性神经症患者的CD3 + 、CD4 + 细胞百分率、CD4 + / CD8 + 细胞的比值以及NK细胞的活性明显低于健康人,而CD8 + 细胞百分率明显高于健康人[ 3～4 ] ,这说明抑郁发作与细胞免疫之间可能存在着某种关系。而这些患者的临床症状均可辨为中医阳气郁而不通,部分患者,由于心理社会因素长期存在,未能解决而最终发生本病,实验和临床研究结果也说明了这一点。如给予大鼠长期慢性不可预见的中等强度应激,大鼠起初会处于应激状态,后期则处于抑郁状态[ 5 ] 。抑郁病人初得病时往往伴有焦虑,随着疾病的发展,则出现抑郁状态[ 6 ] 。

2 　素体阳弱、气机不畅是阳气郁滞的内在体质因素尽管抑郁发作的主要病因为情志失调,但临床研究证明发病与否却与刺激的强度无关,而与刺激持续的时间和个体对刺激所产生反应的强度有关。即个体的体质类型是发病的内在因素。临床上,素体阳衰阴盛之体则多发本病。如《赤水玄珠·郁证门》指出:“有素虚之人,一旦事不如意,头目眩晕,精神短少,筋痿气急,有似虚症,当先开郁顺气,其病自愈”《, 医碥·卷四·杂症·太息》中云“气不盛而郁则为太息”,明确提出了体质素虚是抑郁发作发病的内在因素。《医宗金鉴·四诊心法要诀》曰“神怯心虚,则忄妻然好悲也”,说明神怯心虚易患情志疾病。人的体质主要分为两大类,即偏于阴盛之人与偏于阳盛之人。其特点如《灵枢·通天》所云“太阴之人,多阴而无阳,其阴血浊,其卫气涩,阴阳不和;太阳之人,多阳而少阴”。即太阴之人,阴气稍盛,温和喜静;太阳之人,阳气偏盛,暴躁喜动。《灵枢·阴阳二十五人》云“木形之人,劳心,多忧;火形之人,多虑”等,均提出了人的性情和体质有关。现代心理学将人的神经类型分为稳定型与不稳定型,从气质上来说即是外向型与内向型。外向型即《内经》所谓太阳之人,多生刚猛之性情,常表现为暴躁易怒。内向型即太阴之人,则多生疑虑之性情,常表现为抑郁寡欢。同时也指出了太阴之人,气血易于不畅和阴阳不和的病理特点,具体到抑郁发作的病人则以阴盛阳弱体质为多见。

临床上,在相同的社会心理因素作用下,多数人并不发病,而具有易感倾向或易感体质的人群则成为高危的发病群体,如《内经》中的太阴之人,因其阴血浊,卫气涩,阴阳不和,故易于发病。说明抑郁发作的发生存在着内在的体质、遗传等因素的作用。人禀赋于先天父母,受父母遗传物质的影响,呈现出特定的体质类型,具有上代某些疾病的易感性及易发倾向性,抑郁发作的发生与患者的父系或母系禀赋性相关。家系调查表明,抑郁发作患者的一级亲属中重型抑郁症的患病率高于一般居民。一般认为遗传因素在抑郁发作的发生过程中可能导致一种易感体质,例如某种神经递质系统或其它生理功能的不稳定。而具有易感体质的人在一定的环境因素促发下则容易发病,易感体质并非全或无地存在,而是呈现一种过渡状态。较为易感的人在较轻的环境因素影响下才可能发病,而较不易感的人在较重大的环境因素影响下即可能发病。

3 　内外合因、终致机体阳气不能舒展而导致发病七情过极、五志失舒是阳气郁滞的外在因素,但情志因素能否最终导致抑郁发作的发病,除与刺激持续时间的长短与强度有关外,也与机体本身的状况有极为密切的关系。即素体阴盛阳弱之质、气机不畅者是阳气郁滞这一病机形成的主要原因,也就是抑郁发病的内在体质因素。正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》中云:“诸郁,脏气病也,其原本由思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉”。说明“思虑过深”是发病的外在原因“, 脏气弱”是发病的内在因素。现代医学的研究也表明,只用遗传学、神经学或社会心理一种因素解释抑郁发作的发生是行不通的。在抑郁发作的发病中起重要作用的是心理社会因素,在某些病人可能起决定作用,直接导致抑郁发作的发生。故环境因素对抑郁发作的发病作用可能更为重要。在心理社会因素所导致的心情压抑中,正常人经过疏导,这种压抑的心情历时短暂即消失,但有抑郁人格障碍者,恶劣的心境持续时间较久。

4 　结语

阳气郁滞这一病机的形成除外在的七情所伤外,和内在体质以及个性因素均密切相关,这一病机主要表现在抑郁发作发生过程中的初始阶段。正如王安道《医经溯洄集·五郁论》指出“凡病之起也,多出乎郁。郁者,滞而不通之义。或因所乘而为郁,或不因所乘本气自病而郁者,皆郁也”。明确抑郁发作早期的中医基本病机,对于临床确立抑郁症的治疗具有重要的指导意义。