难治性哮喘当辨因防治

　　随着全球哮喘防治创议(GINA)方案在我国的推广，支气管哮喘(简称哮喘)的诊断和治疗逐渐得以科学化和规范化，治疗效果也明显提高，但临床上仍有5％～10％的哮喘患者，虽经规范治疗仍不能得到良好控制。这些病例被称之为难治性哮喘(DA)。DA不仅是导致病情迁延、呼吸衰竭甚至死亡的原因，也是导致临床糖皮质激素等药物滥用的重要因素。

　　哮喘相当于中医学“哮病”范围，DA则属“顽哮”范畴。DA反复胶固，缠绵难愈，究其因主要责之于伏痰难化、诱因难避和肾虚未复三个方面，因此防治哮喘，尤其 DA，温化伏痰、慎避诱因和温阳补肾等措施至关重要。

　　伏痰难化是DA顽固难愈的根本

　　《金匮要略》中哮喘归属“伏饮”范畴，朱丹溪则在《丹溪心法》中明确提出“哮喘专主于痰”，可见对痰饮是哮喘的主要病理因素早有认识。《景岳全书·喘促》曰“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘”。又如《证治汇补·哮病》：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”此夙根和胶固之痰意指潜伏在肺中的痰饮之邪。究其成因，或先天不足，或后天失养，导致脏腑功能失调，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，津液不归正化而凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮喘发病的潜在“夙根”。

　　哮喘窠伏胸膈之痰，具有随风气而聚散和胶固难化的特点，且痰饮为有形之邪，可停积致病，碍气滞血，易与气滞、瘀血交阻，互为因果，则更加难以根除，从而导致哮病久发难愈，反复不止。临证往往偏重平喘之力，而薄化饮之功，忽视哮喘缓解期伏饮的存在，必然痰饮不化，病根宿存，随时可因感邪触动，哮喘岌岌易发。因此防治哮喘，时时勿忘祛除伏痰。又《金匮要略》中有“病痰饮者，当温药和之”之说，祛除顽痰伏饮固当以温化为要，遣方多以小青龙汤或苓甘五味姜辛汤为主，伍以党参、白术、茯苓、黄芪、白芥子、肉桂、补骨脂、肉豆蔻等。党参、白术、茯苓、黄芪等能益肺健脾，肺旺饮散，脾健痰化。白芥子专散结痰伏饮，肉桂、补骨脂和肉豆蔻则能温脾暖肾，助肺化饮。如能袭《张氏医通》之“白芥子涂法”，在三伏之日，借助夏季阳气旺盛、凝寒伏击易散之机，携温阳化饮之品天灸肺俞、肾俞、丰隆、膏肓等穴，顽痰伏饮则更易蠲除。

　　诱因难避是DA反复发作的要因

　　《病因脉治》指出“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣”。哮喘发作多由外邪作为诱因引触伏痰而致。哮喘缓解期是伏痰宿眷而未触动，而一旦各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，导致肺管狭窄，气贯窄道，通畅不利，则哮喘发作，可见喉中哮鸣有声，呼吸气促困难等。

　　在诸多诱因中，风寒、风热、饮食等相对容易避免，但室内装修、大气污染、饲养宠物、树木飘絮、食品添加剂等导致甲醛、烟尘、花粉、动物毛屑、异常气味等潜在致喘因子让人防不胜防，而且极易被哮喘患者甚至医者所忽视，从而反复触动伏饮导致哮喘顽固难愈，形成DA。临证屡见DA患者反复发作，最后发现病之祸首是家中饲养的宠物，弃养后哮喘明显减轻甚至不再发作。一些药物也能诱发哮喘发生，如解热镇痛类药物，对于哮喘患者亦当避免使用。除此之外，精神、心理因素，合并有变应性鼻炎、胃食道反流病等均可能是导致DA缠绵反复的重要因素。

　　哮喘因伏痰遇诱因引触而发，因此防治哮喘首要且最有效的方法就是避其诱因，脱离各种致喘因子。对于哮喘患者，尤其DA患者，医者务必仔细询问病史，探寻诱因，积极治疗鼻炎、反流性食道病等，加强健康教育，提醒患者避免接触或脱离各种诱发因素，如若诱因不除，任何药物都难以达到理想疗效。因甲醛、烟尘、花粉、动物毛屑、异常气味等潜在致喘因子诱发哮喘发作时，发病前常有鼻痒、喉痒、眼痒、喷嚏、流涕等，且发病迅速，时发时止，变化快，此皆与风邪“善行而数变”的特点相符合，故从风邪论之，遣以蝉蜕、僵蚕、地龙、蜈蚣、防风、全蝎等疏风解痉，祛邪外达，方易获效。现代药理学研究也证明，疏风之类的许多药物，具有很好的免疫作用，确有改善机体的体质，降低其易感性的作用。

　　肾虚未复是DA迁延缠绵的基础

　　本虚标实是哮喘的基本病理特征。标实主要责之于风盛、气滞和痰阻等，而本虚主要是肺虚、脾虚和肾虚，尤以肾虚为要。哮喘多幼年肾气不足时起病，而至成年，肾气日盛，常可病情减轻或中止发作。中老年时，肾气渐衰，哮喘则常再次发作或发作更加频繁严重。肾虚形成，常有二因。一则先天禀赋不足，肾气失充，二则由于后天久咳久喘，肺虚及肾。近年来，运用温补肾阳的单味或复方中药干预哮喘的临床或动物试验结果也表明，肾虚是哮喘的基本病理机制之一。

　　肾系先天之本，又为五脏六腑之本。肾气能资助、促进和协调全身脏腑之阴阳。肾虚则肺弱脾衰，肺弱则卫外不固，布津失司，脾衰则不能化生精微以养五脏六腑，又易积湿生痰，肾虚则水泛为痰为饮。因此，肾虚是哮喘痰饮易伏、诱因易犯的根本，是哮喘之本质，贯穿哮喘发生发展的整个过程，肾虚未复则是DA迁延缠绵的基础。因此，要想DA发作减少甚至临床痊愈，补肾是关键和基石。笔者自拟双哈平哮丸，其效甚佳，由蛤蚧、哈蟆油、淫羊藿、补骨脂、熟地、黄芪、白术、党参、五味子、灵芝、茯苓等组成，炼丸常服，可补肺健脾益肾，使肺复布散，脾复输布，肾复蒸化，从而调节机体水液代谢平衡，杜绝痰生之源。“正气存内，邪不可干”，通过补肺健脾益肾，还可使卫表得固，提高机体御邪能力，降低对变应性致喘因子的敏感性，从而减少或杜绝以风邪为首的外邪引触伏痰而发病。 

　　伏痰、诱因和肾虚互为影响，兼见致病

　　哮有夙根，宿痰伏肺，每遇外邪、饮食、情志等诱因触动而反复发作，日久肺虚，母病及子或子盗母气，肺病及脾及肾，肺脾肾亏虚则诱因易犯，伏痰易生易动，三者互为影响，兼见致病，以致哮喘缠绵反复。因此，防治哮喘，尤其是DA，须以健康教育为基础和先导，嘱患者慎避诱因，及时脱离甲醛、烟尘、花粉、动物毛屑、异常气味等致喘变应因子，治疗合并疾病，同时温化伏痰，补肺健脾纳肾，则顽痰除，诱因避，肾虚复，卫表固，哮喘自然发作减少甚至痊愈。