对中医药治疗幽门螺杆菌感染相关性胃肠病的思考

Hp的感染是人类最常见的慢性感染之一，人群感染率高达40 ～70 ，感染后产生不同的结局，多数为无症状的携带者，或仅有轻度的胃炎，目前认识到Hp基因的多态性是感染后临床结果多态性的主要原因。近年国外研究将Hp分为两型，I型Hp菌株能产生空泡毒素(VacA)和细胞毒素相关蛋白(CagA)，其能导致广泛的炎症I8]，促使溃疡病的发生。Ⅱ型Hp为不产生细胞毒素菌株，即CagA(一)和Vac(一)株，这一类Hp菌株毒性小，感染后一般只是引起轻度慢性浅表性胃炎而无明显临床症状。李军等E。 研究证实，CagA、VacA 阳性的Hp菌株有较强的致病力。因此，认为对血清Hp I型患者应特别重视。在选择作Hp根除治疗时，认为可先行Hp毒力菌株测定，以减少治疗费用及耐药菌株的产生。这就提醒我们，在进行中医药Hp的疗效研究时，有必要区别I型Hp菌株与Ⅱ型Hp菌株的疗效，尤其要着重研究中药根治I型Hp菌株疗效，而目前这方面的研究却寥若晨星。

4 中医药治疗Hp优势及研究的方向性

不可否认西药的Hp治疗也存在着很大的困惑。体外药敏试验显示Hp对多数抗菌药物敏感，但适合临床应用的药物却较少，主要有克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林和呋喃唑酮等。由于Hp根除疗法的推广应用，Hp对部分抗生素的耐药性可能变得日益严重，已明显影响到Hp的治疗方案根除率。国外大样本的研究显示克拉霉素原发耐药为3．0％ ～9．3％，以发达国家儿童常见，发达国家儿童中克拉霉素的继发耐药相当严重，达42．9 。甲硝唑原发耐药达5。6％ ～50。0％ ，一般建议在Hp根除方案中避免使用。克拉霉素和甲硝唑均耐药者已达4．5 ～7．7％ 。且Hp的西药治疗副作用发生率为5％～2o％ ，依从性差，停药后复发率高，长期联合应用抗生素的安全性值得重视，易引起肠道菌群紊乱、真菌的二重感染、部分变态反应，甚至发生肝肾功能异常改变，长期服用铋剂对大脑也有损害。再次，Hp治疗的价格高，抑酸药物的滥用可导致胃内低酸状态而促发肠化、诱发癌变。且对Hp相关疾病(如萎缩性胃炎)缺少特异性治疗。

西药治疗诸多的困惑为中医的发展提供了广阔的空间，中药对Hp的直接抑杀作用虽然不能和西药相比，单用中药治疗Hp感染的根除率仅为3O ～50％ ，远较西药的疗效低，推测除与中药本身的性质有关外，还可能与高胃酸环境影响了中药的杀菌作用有关。由于目前在中草药中很难找到一种有效的制酸剂或抑酸剂，所以可选用与西药抑酸剂联合治疗，有研究表明，Hp的根除率得到了显著提高。另外，通过我们多年的研究表明，Hp感染患者邪气侵袭，正邪相争，终致正虚邪实，通过扶正祛邪的治疗不仅对Hp有直接杀菌和抑菌作用，9O 以上患者的临床症状及组织病理学检查均有显著改善，甚至康复。提示中医药治疗Hp感染相关性胃病的机制不能仅局限于对Hp的抑杀作用，还可能通过减轻或削弱Hp毒力，调整机体全身和胃黏膜局部的屏障功能，改变Hp寄居的微环境，使之不利Hp定居或繁殖，既能增强机体的保护因子，又能抑杀Hp以削弱其攻击因子，两者相辅相成，达到治疗Hp感染的目的。因此，中药作为辅助治疗和西药配合，可增强西药的对Hp的根除率，减少西药的毒副作用和耐药性，提高患者Hp治疗的依从性。这就是中医药治疗Hp的优势所在，也是中医药在现代Hp治疗中应必须占一席之地的原因。

Hp感染呈全球性分布，多数地区感染率约为5O ，但并非所有人发生慢性胃炎和消化性溃疡，那么，为何众多的Hp感染者，仅有少数人发生慢性胃炎和消化性溃疡呢?这是由于该菌基因和表型特征存在明显差异。在基因水平，Hp显示高度多态性，几乎每个人感染的细菌都是独特株，有的能致病，有的不能致病，差异取决于菌株是否具有增强其致病能力的遗传物质，这与该菌产生细胞毒素的能力有关。根据VacA和CagA基因，及它们表达活性产物与否，可将该菌分为两大类型：I型具有编码CagA 的基因，不表达CagA 的基因，表达CagA蛋白和空泡毒素，Ⅱ型没有编码CagA 蛋白和空泡毒素，其中I型菌株毒力和致病力强，与溃疡产生有关。晚近的中医药治疗Hp的临床和实验研究，很少涉及到中药对Hp不同毒性、不同基因分型和表型的作用的研究。今后有必要开展这方面的研究，探索减毒和增效的有效方剂和治疗方法。

现代医学认为，抗Hp治疗根治率降低易复发。有研究资料表明，通过治疗前敏感、治疗后耐药的配对菌株DNA指纹图谱分析，证实耐药菌株是因敏感菌株在治疗过程中发生突变所致。Hoshiya等 对112例接受含克拉霉素的二联或三联疗法的Hp阳性患者，用E—test检测Hp对克拉霉素的敏感性，发现经过治疗后，耐药菌株三联疗法有35．7％ ，二联疗法中有9O．9％是属于获得性的继发性耐药，Hp未根除者100 对克拉霉素耐药。这就说明Hp耐药菌株的产生与抗生素的应用密切相关。目前对Hp的耐药性西药并没有什么好的方法，怎样运用发挥中药整体治疗的优势减少西药的毒副作用，提高药物对Hp的敏感性，降低其耐药性应成为中医药治疗Hp的一个方向。

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