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“疮家不可发汗”与“汗之则疮已”并不矛盾

  • 文章导读:

      《素问·五常政大论》云:“汗之则疮已。”一般理解为在疮疡初起之时,正气未虚,可应用开腠解郁药物,给邪气以出路,使毒邪随汗而泄。

      何谓疮?广义讲,一切体表浅显疾患都可称为疮,病机为“营气不从,逆于肉里,乃生痈肿(《素问·生气通天论》)”。即营气运行不畅,瘀阻于肌肉腠理之间,血郁热聚而生疮痈。

      以广汗法(以汗为目的的所有方法)的思路来解“汗之则疮已”,“汗”便不仅仅局限于“发汗”,而是理解为无论应用何法最终“自然得汗”,应用范围也便不再是“疮疡初起之时,正气未虚”,而延伸到外科疾病的始终。

      《素问·阴阳应象大论》云:“其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之”;张介宾云:“疮在表,则汗之则已”;《外科正宗》在肿疡治法中说:“……饮热就暖者,邪在表也,宜汗之”;薛己《外科枢要》中写到“肿作痛,便利调和,脉浮而洪,其邪在表,当先托其里以汗之”……总之,壅阻于皮肤血脉之间的毒邪,皆可随汗而散。换言之,汗是“阴阳和合、营卫通畅”的标志,也就是体表健康恢复的标志,体表健康了,自然疮就愈合了。

      张洁古云:“治疮之大要,托里、疏通、行荣卫三法。”这便将汗法治“疮”的总则做了具体的分解:“托里者治其外之内……外之内者其脉浮数,焮肿在外,形症外显,恐邪气极而内行故先托里以防其于也”;“疏通者治其内之外……内之外者其脉沉实,发热烦躁,外无焮赤,痛甚,邪气深于内也,故先疏通脏腑以绝其源”;“行荣卫者治其中也……内外之中者,外无焮恶之气,内亦脏腑宣通,知其在经,当和荣卫也”。三者是言具体的战术细节,而广汗法之“汗”所言为战略意图,无论如何治疗,“自然得汗”为其治疗的目标和终点。

      以上所言为:得汗,疮才会“已”。而《伤寒论》85条所言“疮家虽身疼痛,不可发汗”,又是何意呢?从字面上来理解,85条包含了两层意思:一为疮家不可用发汗的方法来治疗疮;二为疮家即使有外感,偶尔用发汗之法也不可。

      一为得汗,疮才会“已”;一为疮家不仅不可用发汗的方法来治疗疮,而且即使有外感,偶尔用发汗之法也不可。

      钱瑛曰:“……疮家气虚血少,荣卫衰薄,虽或有伤寒身疼痛等表证,亦慎不可发汗。若误发其汗,则阳气鼓动,阴液外泄,阳亡则不能柔养,血虚则无以滋灌,所以筋脉劲急而成痉也。”准确地提示了“疮家”的特征在于“气虚血少,荣卫衰薄”。“疮家”,笔者理解为“素患疮者”。当然,还有另外的一些观点也应该引起我们的重视,如张童燕等认为“疮”为“灸疮”,“疮家”为身上长有灸疮的慢性病患者。“气虚血少,荣卫衰薄”的人,如果使用“发汗”的方法,则因体液丢失而导致血容量下降,容易出现张仲景所谓之“痉”。可如果不将“汗”局限于“发汗”,而解为“得正汗”的思路,则“气虚血少,荣卫衰薄”的人也是“可汗”的。

      笔者认为,“疮家不可发汗”与“汗之则疮已”并无矛盾之处,是从不同的角度强调“汗”的不同方面的:即外科疾患为“在表”者,是应该用“汗”的思路来解决的,但对于体质虚弱者不可贸然“求汗”,要明白“汗”不仅有“发汗”一法,“阴阳和合、营卫通畅”之“自然得汗”、“得正汗”才是“汗”之真谛。

      仲景的临证也证实了这一点,一方面立虚人禁汗之诫,另一方面又创扶正发汗之法,如少阴表证,虽少阴阳虚,仍以汗法解表,方用麻黄附子甘草汤;《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉。瓜蒌桂枝汤主之。”

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