半夏泻心汤探讨

　　《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，普遍意义上都认为半夏泻心汤所治疗的病证是痰气痞或饮气痞，笔者现谈一下自己的不同认识，盼指正：

　　首先，《伤寒论》第7条有云：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。”发于阳、发于阴的内涵是依据发热与否来判断外邪与正气力量的对比，如果正气充盛，正邪交争剧烈，则发热恶寒，如果正气不足，无力抗邪则无热恶寒，因此《伤寒论》第131条“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”中之“病发于阳”与“病发于阴”之阴阳并不是病位的高低，而是说结胸与痞证的形成都是源于误治之后表邪之内陷，大陷胸丸方用大黄、葶苈子、芒硝、杏仁，其所主病证的病机为痰热互结，为表热内陷与有形之痰水相结，因此由“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也”的前后对比可推测痞证的基本病机应当是无形之表热内陷壅聚中焦，中焦气机不利而有满闷之感。由第135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”和第149条“但满而不痛，此为痞”之痛与不痛的对比，亦可参知痞证的基本病机。因此，第149条半夏泻心汤所治疗的痞证与第154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”之痞证是一样的，都是无形热邪壅聚心下而形成的痞证，而不应当是痰气互结之痞或饮气互结之痞，痰或饮仅应当作痞证的兼夹证来对待。

　　其次，由第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”、第157条“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”、第158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之”可见这几个泻心汤之所以冠以附子、生姜、甘草，便是因为附子、生姜、炙甘草正是用来治疗痞证这个基本病证之外的其他兼夹之证，附子泻心汤是痞证兼表阳虚，生姜泻心汤是痞证兼水气，甘草泻心汤是痞证兼脾胃虚弱，由此可推知仲景设立半夏泻心汤是为了治疗痞证兼痰饮，《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治第十七”亦有关于半夏泻心汤的条文“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，痞证见心下痞，痰饮见呕而肠鸣，亦可说明这个问题。痰气痞与痞证兼痰饮的内涵是不一样的，两者不能混淆。