吴鞠通活用半夏泻心汤

   半夏泻心汤首载于《伤寒论》，为治少阳误下伤中致心下痞满之证而设，有止呕逆，除痞满，恢复中焦升降失常之功效。

    少阳证宜和解，医反下之，致使邪热内陷，寒热之邪错杂于中，损伤脾胃。脾胃升降失职，而现或呕或利，心下痞满而不痛的证候。故药用半夏降逆止呕，黄芩、黄连苦寒泄热，干姜伍以半夏辛开散结，辛温止呕；人参、甘草、大枣甘温补益脾胃，以助健运。方为辛开苦降，寒温互用，阴阳并调之剂。

    清代医家叶天士，在治疗暑温、湿温、疟、噤口痢等多种病证中，灵活地运用了半夏泻心汤，立法、药味、剂量变化多有创意。尔后，吴鞠通得叶氏之精妙，多具创新，把叶氏运用半夏泻心汤的经验，整理、归纳、收入《温病条辨》一书中发扬光大。

    精医理 妙用经方

    半夏泻心汤为辛开苦降，和中消痞之剂，吴氏在《温病条辨》中焦篇第七十四，治疗“湿甚为热，疟邪结于心下”；在第九十“滞下湿热内蕴，中焦痞结”之证时，也巧妙地运用了半夏泻心汤。

    湿邪内蕴，久而化热，而为疟疾，邪热结于心下而为痞满；舌苔白、口渴、神情烦躁，大便泄泻；初起之时感到全身疼痛，继而出现胃脘部疼痛，这是因为在表湿热之邪传里，结于心下所引起的痞满证，所以药用辛开苦降的半夏泻心汤来治疗。

    对痢疾由于湿热蕴结于内，致使中焦气机升降失常，而现胃脘部痞满，神识昏乱等症出现者，吴氏也运用辛开苦降，和中消痞的半夏泻心汤来治疗。

    对证因表邪入里，寒热之邪结于心下为痞，中焦气机升降失常，“烦躁自利”，“滞下”，药用姜、夏降逆止呕，辛开散结以消痞满；芩、连苦寒泻热，以除心下之邪热；参、草、枣甘温补益脾胃，以助健运。药用辛开苦降，寒温互用，阴阳并调之半夏泻心汤，使湿热除、痞满消、诸症自除。

    重实践 多创新意

    吴氏在《温病条辨》一书中，共有5个加减泻心汤，虽其出处均来源于叶天士之《临证指南医案》，但经吴氏订正方名，编次书中，多有典范之意。

    一是半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁方（第三十九）；此方治阳明暑湿，脉象滑数，不想进食，亦不觉饥饿，也不大便，这是因浊痰与湿热互结于心下所致的痞证。证因浊痰凝聚与湿热而致，而系未见虚象之实痞，所以原方减去人参、干姜、大枣、甘草之辛甘温补，以防助湿作满，而加枳实开中焦气分之湿结，杏仁开肺与大肠之气结。诸药相伍，共奏清热燥湿，行气涤痰之效。

    二是半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜方（第六十四），此方治阳明湿温，湿热内结呕甚而心下痞满证。该痞满并不是因中气虚而致的痞满，所以原方减去人参、干姜、甘草、大枣等辛甘温补之品，而加苦辛之枳实以行气散结消痞。证虽因湿热而致，而忌过投苦寒，以防损伤阳气，故加“止呕圣药”之生姜，以和胃降逆止呕，而消痞满。

    三是人参泻心汤加白芍方（第五十四），此方治湿热病。湿热未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓证。其病因或药用寒凉，或误下，或中阳素虚而致邪陷入里。证因中阳虚而湿热内扰，故现神识如蒙，这和热邪侵入心包而产生的谵语神昏是有区别的。

    方中因湿热未清，故去甘缓助湿之甘草、大枣，里虚内陷，更去辛温降逆之半夏。所以药用人参补里虚益肺补脾，白芍和营阴，以敛津液；用干姜、枳实之辛通，以燥湿消痞，芩、连之苦降，以清湿中之热。证因邪已内陷，不能再从表解，所以药用辛通苦降兼甘法。

    四是加减人参汤方（第七十七），此方治邪热损伤胃阳，致使胃气不降，而现呕吐，呃逆等症；同时热邪劫烁胃液，阴液损伤，而现不知饥饿，不思进食，也不大便，口虽渴，但不欲饮，口中黏且吞酸。宜用寒温并用的加减人参泻心汤，救胃阳、清邪热、存胃阴。

    因其热邪劫烁胃液，胃阴已伤，故去辛燥之半夏和苦寒之黄芩，更去甘温之甘草、大枣以防其甘温壅中助热。故用人参、干姜助胃阳，更防黄连之苦寒伤中，生姜温胃止呕，枳实行气散结消痞，牡蛎育阴潜阳清热，软坚散结消痞、制酸。诸药相伍，共奏寒温并用，阴阳双补，邪热并清之效。

    五是加减泻心汤方（第七十五），此方治湿热入里，左脉细数，右手脉弦（肝强克脾）之噤口痢。现胃气上逆而干呕，湿热阻滞气机则腹痛，里急后重，痢下不爽，这是湿热较重的实证。

    所以用半夏泻心汤治疗时，减去甘温守中的人参、甘草、大枣；因干呕，又去辛燥之半夏，以防伤阴；药用黄芩、黄连清热燥湿；干姜温运脾阳；双花清热解毒；山楂炭去血分之结滞，且炭药可止痢；木香汁通气分之积滞；白芍敛营阴，抑肝木，以制其贼克脾土。诸药相伍，热清湿除，呕止痛消，痢下顿愈。

    由上可见，半夏泻心汤所治之痞，系伤寒误下后，损伤脾胃，邪热入里，致使脾胃升降失职，寒热之邪错杂于中所致之虚痞。而在湿温之“疟邪痞结心下”，“烦躁自利”，“滞下湿热内蕴，中焦痞结”之证，也灵活地运用了半夏泻心汤治疗。

    总之，叶氏能在前人心法基础上，开拓创新，活用一首辛开苦降，寒温并用，和中消痞之半夏泻心汤，每予后学颇多启迪。