附桂抗瘀血论

       金元时期是整个中医学发展史上古今医学格局之分水岭。张（洁古）李（杲）王（好古）朱（震亨）等的医学观点和思维模式对明、清、民国直至今日医界，产生有不可磨灭的烙印和影响。历史嬗移，物理潜更，在对附子、肉桂的认识应用问题上，金元前后的变化可视为其中的一个缩影。

       窃以为突破因循，释缚脱艰，逾越金元，恢复汉唐旧观，化古创新，开拓未来，是时代赋予我们的重任。乃不揣鄙陋，陈述如次。

       1附子、肉桂两大功效

       宋前本草，如《本经》、《别录》、《集注》、《药性论》、《日华子本草》等，对附子（简称附）、肉桂（简称桂）的认识和应用可归纳为两大要点：一则逐寒温阳；二则破瘀通血。且侧重于后者。如《本经》称附子 “主风寒咳逆邪气，温中、金创，破癥坚积聚、血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行走”［1］。《别录》称“疗脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下利赤白，坚肌骨，强阴，又堕胎”［1］。前者“破癥坚积聚、血瘕”，后者“堕胎”，破瘀通血的作用可谓一目了然，历来中医有言必据经的优良传统，为什么我们唯独对《本经》、《别录》这些精要的论述，数百年来视而不见、听而不闻呢？！肉桂亦然，《本经》 “主上气咳逆，结气、喉痹，吐吸，利关节，补中益气”［1］。《别录》则补充治“心痛、胁风、胁痛，温筋通脉，止烦出汗”［1］。且 “能堕胎，坚骨节，通血脉”［1］。《药性论》：“主治九种心痛，杀三虫，主破血，通利月闭”［2］。《日华子本草》 “破痃癖癥瘕，消瘀血，治风痹骨节挛缩，续筋骨，长肌肉”［2］。同样说明，它主治瘀血痹阻诸症。前贤书在，论理清晰，是我们所无法回避的。
 
      金、元战乱，非复唐宋盛世。在兵灾、劳役、饥馑、游离、哀伤的煎迫下，民病中气不足内伤虚劳的矛盾突出了，习用甘温补益成了理所当然，对古本草附子、肉桂温破两大功能的认识上出现了微妙的变化，由其前的侧重于破血，转移为倾向于温阳，如温补派圭臬张洁古称道附子的主要功能为“去脏腑之沉寒”，“补助阳气不足”［3］，王好古承其后，概括肉桂是“补命门不足，益火消阴”［2］，在潜移默化中成为了事实上的误导，明、清医界奉温补脾胃说王道之法，无不沿从其后，温阳散寒遂成了附、桂的代名词，如《本草备要》 “（附）补肾命火，逐风寒湿”［2］；《本草从新》：“（附子）主一切沉寒痼冷之证”［4］。这固然是出诸时代之需，不幸的是汉、唐宝贵的学验被湮没了，破瘀血之论遂罕闻于世。

       当然，有识的医家也曾蜻蜓点水似地提到附子、肉桂破血的功效，如《本草纲目》：“又桂性辛散，能通子宫而破血，故《别录》言其堕胎”［2］。（案据今尚志钧《唐•新修本草》辑复本，《别录》谓附“堕胎”，又谓桂亦“能堕胎”，惟《本经》无桂，惟箘桂、牡桂两种，《别录》补充桂，《纲目》言《别录》所谓桂能堕胎，非指《本草》箘、牡，乃吴普、李当之衍申之桂，后世牡桂、桂合并其性用，统称为桂，而箘桂则废置耳。）张景岳《本草正》也有相类说法，不过明代专主温阳散寒的普遍认为也不可更易了。延绵至今， 1978年全国十一所中医学院集体编写、人民卫生出版社出版的《简明中医辞典》明确地总结归纳了附子、肉桂的适应证：（附子） ①亡阳， ②脾胃虚寒， ③肾阳不足， ④风寒湿痹［5］；（肉桂） ①肾阳不足， ②胃腹冷痛，③妇女冲任虚寒， ④阴疽［5］。只字未提及破瘀要旨，令古意茫然，可证汉唐遗绪在晚近中医学术界已淡漠到了何种程度！然而，柳暗花明的是，近代实验室对桂、附研究的结果，却有力地支持了古代医家的观点。如有认为“肉桂甲醇提取物、桂皮醛能抑制血小板凝集，抗凝血酶（ thrombin）作用”［6］。更有指出它能使“冠状动脉和脑动脉灌注压相应提高，促进心肌侧支循环开放，从而改变其血液供应，对心肌有保护作用”［6］。又证实 “附子注射液可显著提高小鼠耐缺氧能力，拮抗垂体后叶素所致大鼠心肌缺血缺氧及心律失常，减少麻醉开胸犬的急性心肌缺血性损伤。附子这一作用与其降低心肌耗氧量、增加缺血心肌供血供氧有关”［6］。客观地说，用现代科学的工具来研究中草药，尚“路漫漫其修远兮”，然而上述初步结论，却已为古本草附、桂的所谓 “破癥坚积聚”、“通血脉”、 “主治心痛”等结论，提供了使人信服的注解及令人兴奋的昭示。

       2历古治疗大证用附子、肉桂

       古方治大证常用附、桂。大证此处主要指中风、心腹痛、胸痹、历节、癥瘕等。以仲景方言，略举四例说明之：如“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。麻黄、芍药、黄芪、甘草、乌头、蜜”［7］；“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡仁、附子”［7］；“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。乌头、蜀椒、干姜、附子、赤石脂”［7］；“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。薏苡仁、附子、败酱草”［7］。四方俱用附子，学术界历来认为上述病证的癥结是寒结，故藉辛热峻烈的乌头、附子来开逐。玩味仲景本意，却未必如斯，首先仲景以病为前提，即“病历节”、“胸痹”、“肠痈”，在这个前提下，历节出现不可屈伸、疼痛，胸痹呈现心痛彻背、背痛彻心，就可概投以乌头，阳虚寒凝者可用，阴虚火旺的也可以用，笔者认为古代也有阴虚火旺体质的患者，我们不能文过饰非，为了适应习俗附、桂专主逐寒的偏狭之见，把仲景睿智深奥的旨趣统统简单化地贴上了 “寒结”的标签，把千千万万个病历节、病胸痹的阴虚火旺患者排斥在仲景妙方之外。其实历节、胸痹两病在今日临床上阴水不足、内热炽盛的患者很多，如类风湿性关节炎关节红肿、畸形、剧痛，舌红，脉数；又如冠心病心绞痛频发而形色黧暗、苔黄腻，脉弦实者等俱是。案《临证指南医案 •痹证门》以川乌、桂枝合羚羊角、石膏者甚多，乌头、肉桂逐瘀，羚羊角、石膏泄热，盖矜法仲景，变化思邈，立法门为痹证之阴虚火旺者治耳，奈天士无暇缕述，后人不识，以为炫奇，遂曲高和寡。世殊虽然人异，但人体的阴虚、阳虚、气虚、血虚、五脏之虚古今都是客观存在的，没有差异的，不变的，所变异者不过称谓而已，而名者实之宾，循名责实则应是我们今日学者所责无旁贷的基本治学态度，遥想仲景当年，是断断不会弃治阴虚火炎体质的患者。其次，来看仲景治肠痈，主以薏苡附子败酱散，其病证是“肠内有痈脓”，明明热毒瘀结而用附子，显然仲景另有深意所寓，非寻常散寒可以敷衍及附会。再次，历节、胸痹、肠痈三病呈一个病机共性，即癥结在瘀，历节是络瘀关节，胸痹是心脉瘀痹，肠痈是脓成瘀结，藉乌、附之辛雄峻烈，开瘀散结，疏通血络，主题是除病为先，逐瘀为急，体现了《内经》 “伏其所主，先其所因”的宗旨， “陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”，也是宋前古法治病偏重祛邪的特点所在。而相关教材（《金匮要略释义》上海科学技术出版社）认定上述病证如胸痹心痛是“阴寒痼结所致”，故用乌头“峻逐阴邪”，不免离仲景本意太远，且让历古千千万万个阴虚火旺体质者坐失生机。

       不难发现，仲景上述四方证中附子的用意，与《本经》、《别录》等有关逐瘀通血的论述和现代实验室的相关研究若合符节，如出一辙，如果清醒地意识到这一点，对我们是有警示作用的。我们勤求古训，其实不古，递相祖述，沿流忘源，只是蹈袭明清而已；我们主张中医药现代化，其实不今，现代实验室的结论明摆在这里，我们置若罔闻，仍专在寒结上下功夫！

       仲景方外，古代对大证之一中风的治疗也发人深思，宋前治风主以大、小续命诸汤，其方皆以麻黄（简称麻）、附子、肉桂为主要组成药物，藉辛以宣通表里、舒畅络隧、行血破瘀，恢复人体受损组织之血液供应，针对的是中风之病，盖除病耳；宋后刘、李、朱各张一说，或主心火，或主气虚，或主痰热，侧重在体，盖益体耳（有关形、体说，可参阅《景岳全书》治形论、《临证指南医案》益体说）。金元前后两说，千古混淆，糅杂一体，遂生其中、类中之别，洵有明王安道妄生曲说焉。值得注意的是，古方麻、附、桂辛味开发，宣通血络以治疗中风，与晚近西医临床用阿司匹林抗血小板聚集，预防、治疗“脑梗”与“心梗”，有异曲同工之趣，服膺阿司匹林之抗凝血，不信先贤麻、桂、附辈之通血络，言重一点，岂不是数典忘祖！（参见《浙江中医杂志》 2001年第 12期拙文 “古方续命汤治风本义探析”）

       限于篇幅，下面只能略举仲景后宋元前医家用附、桂治大证的点滴内容，以资说明。如《肘后方》疗常患心痛，用乌头丸（乌头、川椒、干姜、桂心）［8］；《范汪方》疗腰有血，痛不可忍者，用单味桂心［8］；《张文仲》葛氏疗卒腰痛，不可俯仰方，用桂心、牡丹皮、附子［8］；《必效方》练中丸，主癖虚热，两胁下癖痛，用大黄、朴硝、芍药、桂心［8］；《广济》疗腹中痃气癖硬，两胁脐下硬如石，按之痛，用鳖甲丸（鳖甲、牛膝、芎藭、防葵、大黄、当归、干姜、桂心、细辛、附子、甘草、巴豆）

       ［8］；《深师方》乌头丸治心腹积聚胀满，腹痛剧，用乌头、干姜、皂荚、菖蒲、桂心、柴胡、附子、人参、厚朴、黄连、茯苓、蜀椒、吴萸、桔梗［8］；《必效方》疗牙齿疼痛方，用防风、附子、蜀椒、莽草（口含不咽，和酒漱口）［8］；《延年方》疗心痛，茱萸丸方（吴萸、干姜、桂心、白术、人参、橘皮、椒、甘草、黄芩）［8］；《张文仲》蜀椒丸，疗胸中气满，心痛引背（蜀椒、半夏、附子）［8］；《古今录验》小草丸疗胸痹心痛（小草、桂心、蜀椒、干姜、细辛、附子）［8］等等。大量古人治痛证学经验放在我们面前，明眼人一望而知，上述病症远非寒结两字所能概括，寒只是六淫致病因素之一，其他邪气亦可致病，亦可致痛，而各种邪气阻结致瘀，不通则痛，则是绝对的。可见附、桂的投用也并不仅仅只是散寒温阳，耐人寻味的在于不少治方中明明热象显著，依旧照样用附、桂，如上述《必效方》练中丸，症状另见“虚热”、 “口干、唾涕稠黏，眼涩，头时时痛”、“大小便涩，小腹痛，热冲头”等，可谓是一派阴虚火炽之象，古人还要用肉桂，显然《必效方》针对的是病，是癖痛，是瘀血阻结，在祛邪通瘀的节眼上，《必效方》把肉桂与大黄、芍药作同等观，瘀而有热，故祛邪的同时大黄泻热、逐瘀的同时，芍药敛阴，两药并制肉桂性辛热的副作用，病体兼顾，堪称允当。

       上引诸病证，有共性的病理机制，即瘀血阻结，络通痹窒，古人用附、桂的目的，主在破瘀逐血，开结通痹，非止后人所谓温阳散寒。虽然，寒瘀关系密切，寒侵易致瘀阻，如《素问 •调经论》 “寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。然而当瘀结成为器质性病证后，即上升为主要矛盾，寒邪就易位为从属病机，诸多大证如中风、胸痹、癥瘕、历节等几无不如此，而附、桂散寒、破瘀两大功能俱全，在中医特定的历史传承条件下，破瘀的概念逐渐被祛寒功能所覆盖、替代，以致销声匿迹、若无其事，这个嬗变，是我们所必须清醒地意识到的。

       笔者于上世纪 50年代师从沪上名医严苍山，习以丁氏方治病，前后十数年，胸中略无疑滞，虽间闻川医惯投附、桂，亦并不在意。当时名老中医陈苏生系前川医祝味菊的入室弟子，擅用附、桂著称，我等待师侧，辄见陈老以附、桂起沉疴，屡屡请教，陈辞锋犀利，然当时年事已高，复以耳背，交流甚难，矧时当百废乍兴，事务剧繁，未得深究为憾，然祝、陈的附、桂弋获，使我对自己固有的观念疑窦重重。 1979年我来到上海中医学院执教，荷裘沛然先生指导，在世芸兄主持下，与各家学说教研室同仁爬罗剔抉在故纸堆中十余年，使我茅塞顿开，感悟了陈老、裘老、世芸兄擅用附、桂的妙谛，它并不局限于温阳散寒，更偏重在攻瘀逐血。我旋即突破丁氏桎梏，以附、桂主治临床瘀结大证，意想不到的是，其疗效之佳，得未曾见。如治疗“冠心”心绞痛，以瓜蒌、薤白、附子、肉桂为主药（参见《中国临床医生》 2004年 32卷拙文“汉唐遗绪治冠心病心绞痛”），其疗效与不用附、桂者有显著差异，而且，这种佳效可以重复，经得起科学的客观验证。

       3小结

       综上所述，古人持附、桂主在逐血化瘀，主在除病，仲景《金匮》纲目为“病脉证治”，说明古人辨证论治以辨病为前提，治病则每有主药，凡大证而有瘀血者必投以附、桂，体质之辨则在其次，《千金方》、《外台秘要》、《圣惠方》、《圣济总录》皆治病之渊薮，可以为证。如果能够发覆前人，附、桂抗瘀血的观念今日得以重新确认，则我是起了顺水推舟的明清诸子的学术源头，是振兴中医学的康庄大道。作用， “诸贤如木工钻眼，已至九分”，我在陈苏生、中医学并不后继乏人，而是后继乏才，乏静心治学、裘沛然先生启迪和教育、严世芸兄帮助下， “透此一奋然前行之才， “沉舟侧畔千帆过，病树前头万木分”的，它的意义不仅仅在于复古，更在于解答了疑春”，我坚信一定会有青年一代来披荆斩棘，继承绝义，更在于创新，为临床治疗疑难大症，开辟了一条学的。极具希望和前景的辉煌大道。反思附、桂千古的波折，责在金元变制，诸子观念由病及体，而侧重于体，李杲主气虚，丹溪指阴虚，有明诸家，掇拾余绪，所谓辨证论治，实辨体论治耳。事实上今日之中医格局，以金、元、明、清诸家为基点，涉猎《内经》和仲景之学为归宿，删繁就简，去古已远，关键一点是把博大精深的唐宋医学排斥门外，等于把无价之宝随手抛弃，极其珍贵的医学尚实的唐宋遗风也随之泯灭，浅薄、庸俗之学盛行，江湖臆测之风日上，面对先哲基业，能不令人扼腕神伤！

       越过金元，深究唐宋，是我们面前不可选择的重要任务，《千金方》、《外台秘要》、《圣惠方》、《圣济总录》四部博大精深的医典是中医学术之正宗，是中医临床的整体格局，是秦汉医学之归宿，是金元明清诸子的学术源头，是振兴中医学的康庄大道。中医学并不后继乏人，而是后继乏才，乏静心治学、奋然前行之才，“沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春”，我坚信一定会有青年一代来披荆斩棘，继承绝学的。

       参考文献:

       ［1］唐•苏敬撰，尚志钧辑校.新修本草（辑复本）［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1981.259，304，305.
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       ［3］金•张元素原著，任应秋校点.医学启源［M］.北京：人民卫生出版社，1978.178.
       ［4］清•吴仪洛撰.本草从新［M］.上海：上海科学技术出版社，1958.95.
       ［5］《中医辞典》编辑委员会编.中医辞典［M］.北京：人民卫生出版社，1979.487，309.
       ［6］国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草［M］.上海：上海科学技术出版社，1998.457，458，485.
       ［7］湖北中医学院.金匮要略释义［M］.上海：上海科学技术出版社，1963.52，87，88，193.
       ［8］唐•王焘撰，高文铸校注.外台秘要方［M］.北京：华夏出版社，1993.120，320，320，213，214，219，420，114，118，225.