临证用附子的一点思考

　作为一名曾经崇拜过火神派的中医师，临床用药常常要开附子这味药，谈起附子，就不得不谈一谈它的剂量和毒性。

　　当下火神派、扶阳派主张大剂量运用附子。已故山西著名中医学家张子琳在《张子琳医疗经验选辑》中，介绍其父常以大剂附子救人，剂量多在30～60克之间，并说：“附子，要么不用，用则重用，量少则起相反作用。”并对此解释说：“附子乃下焦药，量少不能重坠下沉，反在上焦起火。”当代火神派医家卢崇汉也有类似观点：“大剂量辛温扶阳药和小剂量辛温扶阳药的问题，是否大量的就会出问题，小量的就不会出问题呢？我看任何事情都不是绝对的。为什么用轻量的附子有时会上火？而用比较大量的附子，这个火反而下去了呢？举个例子，大的石头丢出去，一下就沉到水底了，小的呢，就可以打起很多水漂”（《扶阳讲记》）。张、卢二人无非是说：附子大剂量沉降入肾无弊，小剂量易上浮动火。这种观点也许就是火神派（或善用大剂量附子的医家）大剂量使用附子的原始依据了。但果真是这样吗？

　　我曾经在广东省一个三甲中医院进修，碰到一位教授，疗效出众，而且用药极其轻灵，附子不超10克，对此我曾请教过，给我答案是，他亲眼见过一位类风湿关节炎患者服用附子10克，就出现乌头碱中毒、导致严重的心律失常、差点致死的病例，所以对于附子运用还是应当非常谨慎！这对我当时非常崇拜火神派的信心打下非常大的一个问号。后来我回到临床上，参加一个肥厚型心肌炎死亡病案讨论，最后这个病人开的中药里面有附子6克，讨论中大多认为，有可能是乌头碱中毒导致严重的心律失常死亡。分析这些例子，似乎这个附子剂量和火神派有区别。

　　在临床中也不全是如此，也有大剂量使用附子的例子，我的一位女同事，患有甲状腺功能低下，用西药可能不能耐受，自己用附子理中汤，其中附子用到100克，我都为她紧张，可是用了一个月，也没有见到她明显的中毒症状，而且病情完全控制。

　　这种情况有点乱！这种情况让我不知如何是好。所以不得不沉下心来对这位神奇中药做一点思考：

　　1.是不是附子中毒与体质有关，说简单一点，也即某一部分人对附子存在过敏、甚至是超敏，而对有些人来说，同样的用量对另一些人来讲就是很安全的。

　　2.附子中毒与否与煎煮方法很有关，这个大家说的已经很多了，但是我要说的是煎药方法还是以药典和教科书为准，不要自己看某些书就擅自改变标准煎药法。这些是保护病人也是保护自己。依法行医对于所有医生包括中医实用。

　　3.附子中毒与否还与病种有关，这个对不同专科可能不同的理解。如上述肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心律失常、慢性心衰、特别是使用利尿剂致使电解质紊乱的慢性心衰，用附子就容易中毒。而消化系统疾病、风湿疾病，中毒几率相对小些。

　　4.中毒与否是否和地域有关，广东、海南、江浙一带湿热较重，附子用量当小，北方较为寒冷，用量较重。

　　为了慎重起见，对于附子的用量，我们可以前一两天，给常规剂量，如无反应，再根据自己的经验，大胆应用。用前还是要问问是否有其他药物过敏的情况，如果有，一定要慎之又慎，这样能减少过敏和中毒的发生。无论对于医生还是病人都是很必须的！