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王孟英的“柴胡观”

  • 文章导读:

      柴胡性味甘平微寒,具散邪、治疟、疏肝、升阳、举陷诸功,为散外邪,和少阳,行滞气,疏肝胆之药,己为中医界所公认。但清代医家叶香岩据医经理论,结合个人经验,宗“疟疾之病,因暑而发者居多”及“夏暑发自阳明”诸说,认为柴胡温燥,所以他一生治疟疾,从不用柴胡,被徐洄溪斥其为“离经叛道”。(叶天士《临证指南医案》)后来,王孟英为了把徐、叶两种意见统一起来,两不偏废,创“正疟”、“时疟”之论,说小柴胡汤是治正疟的,叶氏所论是治时疟的。

      《重庆堂随笔》谓:柴胡主治正伤寒少阳证,为妇科要药。但不可概施温热,阴虚及阳越之体,若阴己虚者,阳方无依而欲越,更用升阳,是速其毙也。

      王氏正疟、时疟说,统一了学派上的分歧,在实践中也是这样运用的。如王孟英《医学全书》中有,姚妾患疟,呕吐胁痛,畏寒不渴,苔色微白,与(治正疟的)小柴胡汤,三饮而瘳。又如孟英夫人、许某、朱妇诸疟证,治疗主方虽不同,但均配柴胡,此皆治疟之案。

      其治杂病之用柴胡者,如书中罗某病伤寒,脉虚细己极,阴分太亏,予景岳法;以熟地当归、酒炒白芍、炙甘草、橘皮、柴胡等药,方中以柴胡疏肝达郁,引邪外出。又有陈某类中、风温愈后,而痰逆不休,且兼呃忒。诊属气郁于肝,欲升而不能升,痰阻于肺,欲降而不能降。以柴胡枳壳、蒌、薤,舒肝郁调升降而安,此皆用柴胡之例。

      王孟英以正疟、时疟说,调和了叶、徐学术上的不同意见,实践中他对柴胡亦有所用。但《王氏医案》中记载的,多为救治温补误治之案,乃补偏救弊之举,己失去了应用柴胡的机会。总之,孟英发展了叶氏柴胡学说,但未能完全跳出叶氏之圈子。

      为了更全面了解柴胡的运用,笔者兹选录几位贤哲论柴胡的意见,供参考。

      张锡纯在《医学衷中参西录》谓:“柴胡为足少阳主药,而兼治足厥阴。”能舒肝行气,清泄胆火,枢转以透少阳外邪,“为疟疾主药”,不主张阴虚燥热之疟,代以青蒿。谓其退热“不必其寒热往来也”。

      还指出若遇阴虚者,或热入血分者,不妨用润燥凉血之(熟地生地)药佐之;若遇燥热者,或热盛于气分者,不妨多用润燥清火之(石膏知母)药佐之,这样,则无伤阴劫肝之弊。谓治气分之虚,则以柴胡助之。张山雷谓锡纯之言,皆“从治验上发挥真理,”“必不欺人”。(张山雷《医集》)

      张山雷对柴胡论之较详:谓柴胡主治略有二层。一为实邪,则外寒之在半表半里者,引而出之,使还于表而邪自散;一为正虚,则清气之陷于阴分者,举而升之,使还其宅,而中气自振。此外,则有肝络不疏一证,见胁肋支撑,脐腹胀满等阳气不宣,木失条达所致之证,于应用药中加少许柴胡,以为佐使而作向导,奏效甚捷。此柴胡之真实功用,以外别无奥义。

      他还指出濒湖平肝胆、三焦、包络相火、及头疼眩晕,目昏赤痛;景岳治肝胆火炎,胸胁结痛,少阳头痛,又皆囫囵吞枣,最易有抱薪救火之祸。冉雪峰称“山雷之说,颇能入理深谈,于治疗方面俾益不少。”(冉雪峰《医著全集》)

      冉氏谓柴胡品种过繁,而“红柴胡辛温燥烈”,凡少阳火化较旺,及温热病用之,辄汗出烦渴,目赤耳聋谵妄。医林多以非伤寒正少阳不可用。故江浙叶、薛派视为鸩毒,相戒终身不用。又谓药市伪柴胡繁多,纷杂淆乱,人们认为“设病当清火散结,芳香疏利者,与其用辛燥伪柴胡,毋宁用清芬真青蒿为得也”。(冉雪峰《医著全集》)

      徐荣斋《重订通俗伤寒论》中有:何廉臣谓,青蒿清芬透络,从少阳胆经领邪外出,虽较疏达腠理之柴胡力缓,而辟秽宣络之功,比柴胡为优胜,故近世喜用青蒿而畏柴胡也。

      时贤沈自尹等所著《中医治则研究》论柴胡,谓:鉴于“江浙常说‘柴胡劫肝阴’,其实柴胡性质平和(意谓不劫肝阴)。”经证实慎用者有二:一是素有(慢性)胃病者,因柴胡含皂素量较高,对胃黏膜剌激易引起呕吐。二是素有高血压者,用柴胡升肝阳,易引起血压更为升高。还引缪仲淳“病人虚而气升者忌之,呕吐及阴虚火炽炎上者,法同所忌”之。其间对“升肝阳”似亦认可。

      并谓柴胡与甘草为小柴胡汤与逍遥散共有的药。经研究发现,该二药治疗四氯化碳引起的肝脏损伤,能使肝脏的变性和坏死明显减轻,肝细胞内蓄积的肝糖原和核糖核酸含量大部恢复或接近正常。血清谷丙转氨酶值显著下降,对实验性肝硬化动物,能明显阻止肝脂肪变性和纤维增生作用;己发生肝纤维增生的动物,可使肝纤维有不同程度的重吸收。可视为该方药治疗胸胁苦满的基础。

      综上所述,孟英治疟用柴胡,虽较叶氏有所发展,仍未摆脱“柴胡劫肝阴”说。还衍化出“逍遥散最劫肝阴”、“素多抑郁,用柴胡则肝气愈升”诸论,将一些病情恶化或不治的病例,全归咎于柴胡,与指责江浙医生不辨证的“柴、葛、羌、防,随手浪用”之说一致。

      笔者认为张锡纯论柴胡,诚乃可法可师。张山雷所论虽最详,几与孟英同一机杼。何、冉二氏亦无新义。唯近贤沈自尹氏之论最切实用,于创新中未离古,且多经实验所证明,这一指导思想,堪称今后中医研究工作的方向,也是中医发展的必经之路,有“与古为新”之妙。

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