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医生薪酬的下降

像李立一样，能够多点执业的医生毕竟是少数。随着医疗改革的深化，医生首先体验的是薪酬的下降。

在上海某知名三甲医院工作的内分泌科医生杨雷，在医院实行药占比考核后，每年都有一、两个月总收入会有明显的下降。当国家控制药费的举措日趋严格后，那一个往年收入最低的几个月份，可能会持续全年。

他是门诊医生，所在的科室大多数是来开药的慢病病人。一个国际知名医药公司生产的一个降糖药，是在中国风靡数年的明星产品，每年为这家跨国药企贡献几十亿的利润。药品的价格高，效果也好，是糖尿病治疗领域的一线用药。更重要的是，公司给医生的政策也不错：每增加一个新病人使用这个药，医药代表给的费用是200元。

糖尿病新增病人群体巨大，每年上百万。像杨雷这样的医生，虽然不会只为了收入给病人开无效的中成药，但这类效果好的、临床路径明确的一线用药，他们并不抗拒接受医药代表主动给予的“费用”。

每个月开这一类型的药品，一个月的“收入”接近一万。但这种收入并不稳定，在每年医院的药占比考核中，到了最后一个季度，要限制药品使用数量时，这个药往往成为被限制使用的目标。2019年，尽管和这个药相同通用名的国内仿制药已通过一致性评价，这类药暂时未出现在第一批药品带量采购中，但医院为了控制药费，自主延长了这个药的停用期。杨雷的收入，立马下降了近一半，跌到一万出头。尽管这个药在停用几个月后，又恢复使用，但杨雷依然觉得这种“收入”会越来越不稳定，对自己收入的预期也越来越消极悲观。

后来，杨雷了解到，从去年开始，在严格的药占比考核中，医院限定了部分药品的总量。例如某种药一个月只能开1万盒，开到这个量就不能再开了，这立马导致科室和医生改变了用药习惯：每个月的头几天，抢着开药，一般到第10天左右，就会把限额用完。体现在病人处，就是多年来习惯用的药品忽然变得时有时无。

杨雷体验到的薪酬明显下降，在公立医院慢病领域的门诊医生那里尤为突出。尤其在执行国家4+7药物集采领域的城市，在相关慢病治疗领域，只能开集采目录中的药品，大部分的“灰色收入”消失不见。

杨雷等医生感到的不适，和公立医院薪酬改革的大背景息息相关。在《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》(国办发[2018]83号)中，曾多次提到薪酬制度改革，在公立医院已全面推开综合改革、全部取消药品加成，涉及一系列的利益调整的大背景下，部分地区改革要求公立医院现实年度业务收入增幅不能超过10%、药占比不能高于30%、百元收入（不含药品）的卫生材料消耗不能高于20元等，药品加成全部取消。部分地区同时耗材加成也被取消。

先砍费用再调结构的改革，最先让医生感觉到的就是薪酬下降。而医疗服务价格调整弥补到位需要一定的周期。在公立医院取消药品耗材加成，医院的收入受到很大影响之后，有的试点地区的医院甚至出现医生收入下降的情况，这无疑加剧了公立医院薪酬改革的难度。

国家卫健委卫生发展研究中心研究员江蒙喜的一段话概括了公立医院薪酬改革面临的难题：“全部取消药品加成和改革流通领域，初衷是实现公立医院经济补偿新旧机制的平稳转换，将医务人员工资阳光化。但最终的转换、落实，需要薪酬制度改革的突破，这是巩固和完善公立医院运行新机制的最后一公里。随着公立医院改革的深入，这最后一公里也是最堵和最艰难的一公里，导致部分公立医院和医务人员对取消药品加成政策和流通领域改革积极性不高，甚至存在抵触情绪。”

DRG等考核方式改变医生激励机制

15年前，那位试图改革所在医院绩效考核方式的院长，之所以遭到院内“关系户”职工的反对，是因为他提出的方案还是在事业单位薪酬管理的大框架下进行的。

他提出封存医院职工的“档案工资”，即档案工资只在职工退休后执行，当地公务员进行档案工资调整时，也按照规定调整。但在职职工工资完全按照医院指定的绩效考核规则来发放。医院工资的总量还是遵守当地人社部门规定的封顶线，这意味着，虽然打破医院大锅饭机制，但总盘子不变的话，干活少的人的收入会少很多，因此，那些混日子的关系户强烈反对，写了多封有关这位院长的举报信。

2018年的薪酬改革在大背景上，比15年前那位院长的尝试相比有极大突破，在绩效管理上突破了总额限制 。

如何给医生加薪，极其考验医院管理层的智慧。

李立所在医院的绩效管理，曾遭许多医院院长和专家的诟病，以挂号费和手术费提成为主的绩效改革方式，被认为有导致过度医疗的嫌疑。国家相关部门也出台过不得将医生收入和工作量挂钩的规定，但这一规定却因导向大锅饭的结果，更遭质疑。

北京市在6月份执行的3700多家医院参与的医耗联动，取消医用耗材加成的同时，一次性提高6621种医疗服务项目价格，改革的大方向很明确：砍掉耗材加成，将医生的劳动价值以提高服务项目的方式呈现。

提及这次改革，王喜谈到，这次的手术项目费用的计算方式，比起以往单纯提高一个手术费用的方式科学了许多。他认为：“手术叠加收费的比例高了。我们做一个膀胱肿瘤切除可以计费成尿道扩张+膀胱活检+膀胱肿瘤切除，这样更能反应大夫工作价值。上次改革改的是单个手术计费，一个4级手术，3个大夫做3个小时，无非从500块长到了1000块，看上去有100%的涨幅，但根本无法我们每个医生的劳动价值。”

但并非北京市涉及到的医生，都有王喜这样的感受，一位北京三甲医院的骨科医生，直接指出，在行政主导下的手术项目的价格的调整，还是不够合理，不反应真实的市场价格和医生劳动价值。

李立所在的医院在今年4月份，引进了DRGS考核。以往医生开医嘱时，不会从固定的临床路径中来选用药品，医生的用药决策有时会受药企回扣的影响。但在DRGS的诊疗过程中，每个疾病的治疗阶段开哪些检查，用哪些药，都已打包好。如果医生从DRGS打包中选择药品，药品有10%是从设计好的临床路径里导入进来的话，医疗组会有5000元的奖励。平均每个人约1000元左右。这对医生来说，也是一种激励。

在这次公立医院薪酬改革试验中，以往制约公立医院薪酬改革的事业单位工资调控水平的封顶，会被逐渐打破。但对人性的制约，需要更多的管理智慧来驾驭。有一个质疑，贯穿公立医院薪酬改革始终：如果医生的基本工资和绩效工资大幅提高后，企业再送回扣，是否所有的医生都会经得住考验？

李立所在城市公立医院的医药代表们，依旧存在于医生们的周围。以往他们一个月来医院一次送钱的行为，如今在打击回扣的高压环境下已消失不见。医药代表们改变了和医生交往的方式，例如在杨梅成熟季节，会组织医生们进行杨梅采摘的活动，继续以变相方式输送“甜头”。未来，如果整治回扣的高压环境再度松弛，而公立医院的薪酬改革又难以短期收效，医药代表和医生之间的回扣关系是否会卷土重来？

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