医保持续严打 康复医院成为重灾区！

4月29日，据普洱市医疗保障局披露，云南普洱一康复医院便因医保违规，被当地医保局责令期整改，并追回违规费用约115万元。

通报显示，2021年2月初，普洱市医保局接到有关举报线索称，普洱一康复医院组织周边熟人免费入院而不住院，并多开一些药。为此，市、区两级医保部门及有关人员联合成立了专项核查组进行全面调查。

经查，该医院除了存在超核定床位收治住院病人、出院带治疗的违规情况外，还存在每百门诊住院率较高、本可门诊治疗的疾病收住院的情况以及账务管理不规范等问题，违规费用共计约115万元，其中超核定床位收治病人一项，涉及金额就将近108万元。

最终，当地医保局依据相关规定，对该院予以处罚，在追回违规费用的同时，责令其限期整改，整改期满后由市医保局组织验收，并按规定给予举报人发放举报奖励金。

康复医院迎来医保严管！

实际上，近年来，康复医院因骗保及违规使用医保基金被处理的不在少数。就在普洱发出通报的同一天，位于广东汕尾一康复医院也因重复收费（关节松动训练、平衡功能训练）被医保局通报曝光，追回违规结算的医保基金约14.7万元。

在今年1月份，安徽合肥一康复医院因虚假治疗骗保被医保局通报、并处暂停医保结算两个月。不久后的2月18日，山东临沂市一康复医院也因违法使用医保基金，被处相应金额4倍的罚款35万元。

而2021年12月，据国家医保局披露，广东河源市东源县一康复医院，因存在低标准入院、高套分值、超适应症开展理疗等违规行为，涉及金额约84万元（追回、罚款），该院康复科被当地医保局暂停医保服务协议三个月。

几乎是在同一时期，湖南湘阴县一康复医院因分解项目收费、重复收费、过度诊疗等问题，被医保局责令退回违规资金近50 万元，并加处1倍罚款，同时责令该院对违规问题立即进行整改，约谈医院主要负责人。

2021年4月，经吉林省辽源市医保局调查，辽源一老年康复医院存在不合理收费、不合理诊疗、低标准住院及超范围使用限制用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金105万元。事发后，涉事医师被暂停医保服务支付资格1年。

相较违规结算医保基金，骗保的后果则更为严重。据最高人民法院披露，浙江嘉兴南湖一护理康复医院，以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金达115.6万余元（其中14.1万余元尚未核发），医院股东马某、院长郭某某均以诈骗罪分别被判有期徒刑10年、8年，并处15万元、10万元的罚金。

据介绍，2015年10月至2016年1月期间，马某、郭某某为获取非法利益，以免费体检、康复的名义，吸引持有医保卡的老人到护理院进行简单的体检或不经体检后直接用老人的医保卡办理住院手续，在老人不需要住院实际也未住院的情况下，虚开、多开药品、检验、护理等费用，骗取医保基金115.6万余元。

行业合法合规经营是王道

有数据统计，截至2020年，全国共有739家康复医院，其中民营医院为573家，占比77.54%，公立康复医院为166家。

在康复医院的医保政策方面，大湖股份副总经理、东方华康总院长李爱川向《看医界》表示，国家先后将多项医疗康复项目纳入医保支付范围，显著提升了我国基本医保在康复领域的保障水平，减轻了康复患者经济负担，从而推动行业发展。

政策方面的红利不仅于此。2021年6月，国家卫生健康委员会发布《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，《意见》表示，“十四五”期间原则上每个 省会城市、常住人口超过300万的地级市至少设置1所二级及以上康复医院；常住人口超过30万的县至少有 1 所县级公立医院设置康复医学科；常住人口30万以下的县至少有1所县级公立医院设置康复医学科门诊。

虽然政策层面在大力鼓励康复医疗事业的发展。但另一方面，也在大刀阔斧整治康复医院的医保乱象。《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才表示，医保局职责重大，要不辱使命，铁腕手段必不可少。在铁腕手段整治之后，如何重塑一个新的、科学的监管体系，看好民众救命的钱袋子，这也对医保局提出了更高的要求。而对于医疗机构来说，不管是公立医院，还是民营医院，在新医保时代，合法合规经营才是长久活下去的王道。