多发性肌炎、皮肌炎中医辨治临床研究

多发性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermato—myositis．DM)是横纹肌非化脓性炎性肌病，主要表现为对称性的肌肉无力、肌肉疼痛，尤其是肢体近端肌肉受累明显，肌酶明显增高，皮肌炎病人尚合并皮肤损害。为探讨PM和DM患者的中医辨证论治规律，笔者对56例PM、DM患者临床资料(包括年龄、性别、职业)、临床症状、辨证分型、用药进行回顾分析，以期为临床辨证施治提供客观依据，结果报道如下。

1 临床资料

1．1 诊断标准① 对称性近端肌无力，伴有或不伴有吞咽困难或呼吸肌无力；② 血清肌酶升高，特别是肌酸磷酸激酶的升高；③ 肌电图异常；④ 肌肉活检异常；⑤ 特征性皮肤损害。具备上述① 、② 、③ 、④ 者可确诊PM，具备上述① ～④项中的3项可能为PM，只具备2项为疑诊PM。具备第⑤项，再加3项或4项可确诊为DM；第⑤项，加上第②项可能为DM，第⑤项，加第①项为可疑DM。

1．2 纳入标准①年龄在75岁以下；② 出院诊断为多发性肌炎或皮肌炎的患者；③外院行肌电图、肌肉活检、肌酶学检查确诊为多发性肌炎或皮肌炎的患者。

1．3 排除标准① 75岁以上；妊娠或哺乳期妇女；②风湿性多肌痛、感染性肌病、代谢性肌病患者；③人院后24小时之内死亡者；④不符合纳入标准者。

1．4 病例来源 回顾病例为1996年1月～2004年l2月在广州中医药大学第一附属医院住院确诊为多发性肌炎或皮肌炎的患者，共有56例，住院人次为63次，部分患者不止一次住院(其中5例2次住院，1例住院3次)。其中男l8例，女38例；年龄最小5岁，最大74岁，平均(45．27±15．04)岁；PM39例次，DM24例次。

1．5 资料收集 根据纳入标准，制定统一的临床观察记录调研表。内容包括： 一般情况(姓名、性别、年龄、血型、职业、籍贯、身份证号码、联系电话、住址、住院科室、住院时间、首诊医生、住院号、转归)、病史及外院诊断治疗情况；出院西医诊断、人院中医诊断、辨证分型；人院时症状、体征特点；首次主任医师或教授查房所开中药处方、住院期间主要西医用药；肌酶、肌电图、肌肉活检检查等。

1．6 统计学方法采用SPSS1 1．0统计软件包进行数据管理和统计分析。先对所有症候及药物的使用频次进行统计，再对病例和药物进行相关分析。

2 结果

2．1 症候分析 根据症状和体征频数统计结果，四肢无力者38例， 占60．3％ ，肌肉疼痛者34例次，占54．0％ ，肌力下降耆27例次， 占42．9％ ，纳差者22例次，占34．9％ ，皮肤皮疹者22例次， 占34．9％ ， 精神疲倦者21例次， 占33．3％ ，关节疼痛者l7例次， 占27．0％ ，睡眠差者l5例次，占23．8％ ，肢体水肿者l3例次，占20．6％ 。结果表明：出现频数较高的症状依次是四肢无力、肌肉疼痛、肌力下降、纳差、精神疲倦、 皮肤皮疹、关节疼痛、睡眠差、肢体水肿等；其中四肢无力、肌肉疼痛、肌力下降为PM／DM最常见的共有症状和体征，统计结果与PM／DM的主要表现是一致的。

2．2 辨证分析根据DM与PM辨证分型频数统计结果，DM患者中气阴两虚证9例次，占37．5％ ；湿热内蕴证6例次，占25．0％ ；脾 肾不足证4例次，占16．7％ ；脾虚湿盛证3例次，占12．5％ ；气血亏虚证2例次，占8．3％。PM患者中湿热浸淫，虚实夹杂者17例次，占43．6％ ；脾胃虚弱，痰瘀阻络者13例次，占33、3％ ；脾肾虚损，气弱血少者6例次，占15．4％ ；肝肾阴虚，真阴不足者3例次，占7、6％ 。结果表明，DM以气阴两虚和湿热内蕴型居多，而PM以湿热内蕴和脾胃虚弱型居多。

2．3 药物分析对63例次住院病人所用的药物进行频数统计，结果为：PM患者处方中甘草24例次， 占61．5％ ；薏苡仁22例次，占56．4％ ；白术15例次，占38．5％ ；牛膝14例次，占35．9％ ；黄芪l4例次，占35．9％ ；茯苓13例次，占33．3％ ； 当归12例次， 占30．8％ ；五爪龙11例次， 占28．2％ ；苍术10例次， 占25．6％ ； 白芍10例次， 占25．6％ ； 鸡血藤9例次， 占23．1％ ； 黄柏9例次， 占23．1％ 。PM用药频数依次为甘草、薏苡仁、白术、牛膝、黄芪、茯苓、当归、五爪龙、苍术、白芍、鸡血藤、黄柏；DM患者中甘草15例次，占62．5％ ；茯苓l2例次， 占50．O％ ；白术1 1例次，占45．8％ ；太子参8例次，占33．3％ ；麦冬8例次，占33．3％ ；薏苡仁7例次，占29．2％ ；黄芪7例次，占29．2％ ；牡丹皮7例次，占29．2％ ；丹参6例次，占25．0％ ；知母6例次，占25．0％。DM用药频数依次为甘草、茯苓、白术、太子参、麦冬、薏苡仁、黄芪、牡丹皮、丹参、知母。

3 讨论

根据统计结果，从临床症状、体征来看，PM、DM以四肢无力、肌肉疼痛、神疲、纳差、皮肤斑疹、睡眠差等脾虚的症候多见。分型PM以湿热浸淫，虚实夹杂及脾虚湿盛，痰瘀阻络型为主，DM则以气阴两虚、湿热型居多。从用药频数来看，健脾益气类药最多，补中益气汤隐约可见。但PM与DM侧重不同，PM除健脾益气药外，较多为祛湿药，不难看出，四妙散在其中，而DM则清热养阴药使用较多。由用药频数可反推本病病机，PM、DM以脾虚为主，而PM多夹湿热，DM则多夹热毒蕴结，且热毒往往伤阴。
根据多年的临床经验，笔者认为多发性肌炎、皮肌炎辨证论治应分三期。

初期：皮疹紫红肿胀，发热， 口苦口臭，咽干，吞咽不利，面红烦躁，四肢肌肉酸胀疼痛、无力，关节疼痛，小便黄，大便干，舌质红绛、苔黄腻或黄厚，脉弦数。此期以实证、热证多见，以湿热浸淫、中下焦湿热为主，故治疗拟清热祛湿为法，根据多年的临床经验创刘氏五妙散(四妙散加革薜)。四妙散为治疗湿热下注、筋骨疼痛、湿疹疮痒以及肢软无力、足膝红肿的方剂，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成。革薜苦平，入肝、胃、膀胱经，长于分清泌浊，临床多用治妇女带下病及泌尿系统病。其性味淡薄，长于渗湿，带苦亦能降下，湿郁肌腠，营卫不得宣行，致筋脉拘挛，手足不便，以此渗脾湿，能令血脉调和，四妙散中加革薜，加强了清热祛湿化浊之功，用治肌病可谓其独到之处。由于湿热阻于经络致关节痛，治疗上除清热利湿外，还应驱风祛湿，舒筋活络，选加木瓜、威灵仙、秦艽、独活、徐长卿等药。现代药理研究已证明，祛风湿类药具解痉镇痛作用。除痹通络，临床还常选用虫类及藤类药，如全蝎、僵蚕、土鳖虫、地龙、蜈蚣、鸡血藤、宽筋藤、络石藤等，取虫类“搜风通络” 、藤类“以枝达肢”之意，增强活血祛风、通络止痛之功。
中期：皮肤可见暗红色斑块，局部肿胀，全身肌肉疼痛，有握痛感，软弱无力，伴有气短，乏力，食少，畏寒，舌质淡红、苔薄白，脉沉细而缓。中期湿热之邪伤及脾，表现为虚实夹杂之症候，治疗祛邪扶正兼施，拟健脾祛湿为法。清热药相对少用，多用淡渗利湿芳香化湿之品，如茯苓、茯苓皮、猪苓、泽泻、车前草、茵陈、砂仁、佩兰、藿香、白豆蔻、厚朴等。淡渗利湿药多甘淡平或微寒，通利水道、渗泻水湿而不伤脾，芳香化湿药气味芳香，具有化湿运脾之功。

后期：皮损从颜面发展至上胸、四肢伸侧，皮色暗红或紫红，质硬，有细小鳞屑，少气懒言，心悸，头晕，纳少，乏力，腰酸膝软、舌淡、胖大，苔白润或白腻，脉细无力。此期以脾虚为主，病久累及肝肾，治疗以健脾补虚为主，并注重补肝益肾，方拟补中益气汤化裁。随症选加桑寄生、黄精、巴戟天、杜仲、肉苁蓉、狗脊等药。

在辨治的整个过程中，均注重健脾补气，擅用五爪龙、牛大力、千斤拔等补气、健脾药。五爪龙性味辛甘平，具有健脾益气、化湿舒筋之功效，有“南芪”之称。牛大力性味甘平，具有补虚润肺、强筋活络之功，治肺热、肺虚咳嗽、肺结核、风湿性关节炎、腰肌劳损等。千斤拔性味甘涩平，具有祛风利湿、消瘀解毒、舒筋活络之功。治风湿骨痛，腰肌劳损，手足酸软，跌打损伤。此外笔者还善用龙骨，龙骨能镇静安神，敛汗固精，止血涩肠，生肌敛疮。在此病中龙骨对于PM、DM患者的心慌、心悸，皮肤疮疡，既可镇静安神，又可生肌敛疮，久病后期伤肾遗精、阳痿不育等可敛汗固精，可谓一举多得，临床疗效满意。