荨麻疹辨治体会

  荨麻疹是中西医和群众熟悉的过敏性疾病，其病状以局部或全身起大小不等起伏不定的红色丘疹（无斑疹）或起片状或条状隆起，痒甚，有划痕为特征；中医称为“瘾疹”，俗称“鬼风疙瘩”“风疹团块”。

    本病诊断并不难，治疗却不易。众多患者服用抗过敏药包括激素类药，初服有效，久服小效，常有服药几月几年不愈的病例。笔者诊治荨麻疹并不少见，特选几例不同类型的荨麻疹验案，加以归纳分析，提出管见。

    病案一 风水瘾疹案

    高某，男，82岁，2014年3月24日诊。因水肿遮目，刺痒难忍已周余。在三甲医院经三个科的专家诊治，眼科诊为“结膜炎”，皮肤科诊为“带状疱疹”，神经科诊为“三叉神经痛”。口服药物和输液二天症状反加重，遂找笔者诊治。

    诊见：右目围水肿隆起，微热微红，因肿遮目不能视物。额、颞及头侧满布淡红色小丘疹无水泡，舌淡红，苔薄黄，脉濡，划痕（+++）。

    辨证：风邪外袭，络脉瘀滞，以成风水瘾疹并病，治以祛风通络法。

    药用：麻黄10克，桂枝20克，荆芥15克，防风15克，浮萍15克，桑白皮15克，桑叶15克，蝉蜕15克，刺蒺藜30克，茯苓皮30克，丹皮15克，徐长卿15克，赤小豆30克，甘草10克，生姜20克，7剂，常规水煎，温服。并嘱卧后覆被戴帽发汗，外涂哈西奈德液，热敷肿处。服药半剂，次晨肿痒好转。服药5剂，来电告知痒疹、水肿皆消，视物如常。

    按 本例以局部水肿和痒疹并作，即西医的血管神经性水肿和荨麻疹。考其病机为风邪阻滞络脉，阳气被郁，水血互结，治用疏风透邪的麻桂、荆防、浮萍、蝉蜕、刺蒺藜，和活血通络宣肺透表的桑白皮、茯苓皮、丹皮、苍术、徐长卿，内外通达，病愈。

    病案二 脾虚气阻瘾疹案

    武某，男，38岁，2014年3月8日诊。

    患者自述患荨麻疹已年余，加重半年，多医诊治未效。现周身满布丘疹刺痒，昼轻夜重，纳呆，便溏不畅，手足凉。有失眠已六七年。见：面及全身散在褐色丘疹和抓痕，无水泡，口围目围轻度浮肿，舌质淡暗，苔白腻厚，脉细缓，划痕（+++）。

    辩证：风邪蕴结，阳气闭郁，脾虚失运，湿蕴中焦。

    治法：益气健脾，疏表通阳。

    药用：生芪30克，生白术30克，茯苓30克，木香20克，桂枝30克，白芍20克，麻黄10克，防风15克，丹皮15克，红花10克，刺蒺藜30克，生姜20克，大枣30克，5剂水煎服，嘱药后覆被发汗。

    二诊：药后未汗，但刺痒减轻，未见抓痕，苔退半。效不更方，继服7剂。

    三诊：上身稍有汗出，痒疹已消大半，纳增便畅，面目浮肿已消。前方继服7剂。9月29日其妻来诊，特别告知痒疹及失眠皆好。

    按：本例外闭内湿，阻滞气机升降，正气无力外达，症见便溏不畅，痒疹昼轻夜重。因昼时身动，助气血运行故病轻；夜时营卫之气欲行难通故病重。治用玉屏风散和桂枝汤益气和营，疏表通阳，加气香活血的川芎、丹皮、红花和健脾理气的茯苓、木香，整体通治，其病位在肌表，主症为痒疹，用麻黄、刺蒺藜祛风通卫，引药达病所共奏扶正祛邪，通调内外，起邪去正安之效。不治失眠，因之失眠亦好。

    病案三 营卫失和蓓癗案

    郭某，女，43岁，2013年5月25日诊。患者四年前感冒后身起痒疹，医院诊为“荨麻疹”，服抗过敏药痒可减轻。但由小痒疹逐渐转为起大片或条状隆起，刺痒时轻时重，四年不好，生气即胃疼，痒疹加重。刻诊：全身散在条状或片状隆起，挠后明显。皮肤粗糙。面色淡暗，苔白腻，脉弱，划痕（+++）。

    辩证：病初风邪伤表，营卫失和，病中肝气犯胃伤脾，肌腠气血壅滞，病发蓓癗。

    治法：调气血和营卫。

    用药：当归15克，白芍20克，川芎15克，柴胡15克，香附15克，桂枝30克，丹参30克，丹皮15克，红花10克，合欢皮15克，黄芪20克，麻黄10克，甘草10克，苍术15克，生姜25克，大枣15克，5剂水煎服。嘱夜卧保暖发汗。

    二诊：服药3剂，身微汗出，刺痒好转，前方继服5剂。

    三诊：刺痒继减，未起大片隆起，偶有新起几粒小丘疹，纳增，身较有力，舌苔转薄，脉较有力，划痕（+）。前方继服7剂。6月27日，他病来诊述，荨麻疹药后已好。

    按 患者病初风邪伤表，营卫失和，病发瘾疹，复加肝气犯胃伤脾，致气血津液无力达表，邪气久郁由瘾疹转为蓓癗，正虚邪壅致病延数年。诊见皮肤粗糙，舌苔白腻，脉弱，呈郁和虚之象，治虚助郁，解郁损虚，故用和法的桂枝汤、四物汤去滋腻之熟地，加益气达表的黄芪，加丹参、丹皮、红花活血，合欢皮、香附、柴胡解郁和肝脾，麻黄开卫气达病所。病机杂，用杂方，貌似相反实则相成。服药3剂，取效已显，药对病机，终获良效。

    病案四 气虚血瘀寒闭案

    谷某，女，20岁，2014年4月26日首诊。

    患者头面胸背部起痒疹已三四年，多家医院诊为荨麻疹，中西药治疗未效。痒重时抓破出血，痒可暂止，止后复作。常年手足凉，月经后期、经前腹痛已三年。患者现胸背部散在大小不等黑褐色丘疹和挠痕，舌质淡紫，苔薄白滑，脉细弦，划痕隆起（+++）。

    辨证：气虚血瘀，阳气郁闭，肌肤失荣。

    治法：益气温阳，活血疏表。

    药用：生黄芪30克，当归尾20克，白芍20克，熟地30克，川芎15克，桂枝30克，红花10克，丹参30克，徐长卿15克，白蒺藜30克，麻黄10克，附子15克，细辛6克，生姜30克，大枣20克，7剂水煎服。嘱药后覆被发汗。

    二诊：疹未减，痒减轻，挠痕已消。效不更方，再服7剂。

    三诊：疹和痒俱减，疹色转暗红。原方再服7剂。

    四诊：痒疹继减，斑已浅，舌苔退半，脉象由弦细转细缓，划痕（++）。原方再服7剂。以后患者间断来诊， 7月中旬痒疹未作，手足转温。月经二次来潮，皆未腹痛。

    按 患者年轻，禀赋不足，患荨麻疹多年致气虚血瘀，阳气不足，难达肌表四末，冲任之脉亦失濡养而致痛经，用益气温阳活血法，痒疹消，痛经亦愈，属病机相同异病同治的验案。

    分析与体会

    荨麻疹的病因复杂，几乎六淫七情六郁皆可为病，但以“风淫”为多，如《诸病源候论》云：“每逢风寒相折则起风瘙瘾疹”“风邪搏于肌肉与热气并则生蓓癗”。无论急慢荨麻疹，其丘疹，隆起、瘙痒、划痕等症状，几乎皆与风邪郁闭肌腠，阳气不得发越（与热气相并）。络脉瘀阻为主，所谓“无风不作痒”即是此理。基于此种病机，病初当以疏表通络为大法，遵《内经》“其在表者汗而发之”之训，如案一。病久导致气血阴阳失和，脏腑失调，虚实夹杂，寒热互结的复杂病机，当审证求因，辨清病机主次，辨证立法用药，遵“疹形于外，病发于内”之理，如案二疏里达表之法。

    笔者认为，大部分荨麻疹的病因为“风淫”，病位在营卫肌腠，病机为阳气郁闭，络脉瘀阻。上述验案几乎都用了麻黄、桂枝、荆芥、防风、蝉蜕、浮萍、刺蒺藜、生姜、川芎、丹皮、红花等辛香轻浮宣痹之药。对气虚无力祛邪开闭者，用黄芪，既补中气又达肌表（托里固表），与宣通之药合用，既扶正又祛邪，促病愈，如案三显示了这一点。