王万春教授从湿、瘀论治男科病经验

徐某，男，37岁，2021年7月6日初诊。诉近半年来每临房事，阴茎常举而不坚，自行到药店购买枸橼酸西地那非片，服用后症状有所好转，但停药即复发，为治病求本，今至王教授门诊处就诊。刻下症见：同房勃起困难，不能顺利完成房事，纳食减少，脘腹饱闷，身体倦怠，面色微黄，大便黏腻，小便正常，夜寐安。舌质暗有瘀斑，脉沉弦。有2型糖尿病，血糖控制尚可。中医诊断：阳痿，辨证为脾虚湿困，肾虚瘀阻。治法：健脾祛湿，补肾活血。方拟参苓白术散合桃红四物汤加减：茯苓15 g，黄芪20 g，粉萆薢10 g，党参12 g，菟丝子15 g，白术12 g，杜仲10 g，山茱萸12 g，续断10 g，赤芍12 g，红花6 g，当归10 g，桃仁6 g，甘草6 g。共10剂，分早晚2次温服。

二诊：2021年7月16日。诉同房已能正常勃起，硬度可，但时间稍欠，守上方加金樱子、芡实各10 g。继服10剂，同时嘱患者加强腰部肌肉锻炼，用稀释的辣椒水外浸龟头后清洗干净，以降低其敏感度。

三诊：2021年7月26日。诉诸症得到明显改善，已能顺利完成房事，守上方，再进10剂，巩固疗效。

后停药随访2个月，未见复发，患者对疗效表示满意。

按：对于阳痿一病，王教授认为患者常因此疾影响生活质量，而情志不畅、饮食不调，继而损伤脾肾，以致脾虚湿困，肾虚瘀阻，宗筋失养则痿软不用。本案属脾虚湿困、肾虚瘀阻证。治法健脾祛湿，取“治痿独取阳明”之意，健脾以增强其运化功能，运化功能加强则水湿得以自消^[11]；补肾活血，则因宗筋赖血养而强健，阳道通畅血方养，若气血瘀阻，既阻塞阳道使其不通，又阻碍血液运行与化生^[12]。加之本案患者有2型糖尿病，现代研究发现，2型糖尿病勃起功能障碍的发生，多与高血糖损伤神经及血管内皮相关^[13]，与中医学气血瘀阻，阳道不通理论相符。故本案以参苓白术散加减为主，健脾祛湿，又以桃仁、红花、赤芍活血化瘀，菟丝子、山茱萸补益肝肾。王教授认为西医的PDE-5抑制剂从药物作用机制上看，与中医学化瘀思想不谋而合。现代分子生物学研究亦表明，健脾祛湿中药大多具有调节免疫及改善血液循环的作用^[14]，而当归、赤芍等活血化瘀药中的有效成分阿魏酸钠，能够显著抑制血液中血小板凝集和改善局部微循环的作用^[15]，验证了“从湿、瘀论治”男科病的分子生物学机制。

吴某，男，58岁，2021年8月15日初诊。患者诉2年前开始出现夜尿次数增多、尿急、尿线细长等症，近2个月劳累后症状更加明显，每日夜尿5～6次，小便黄赤，伴小腹部坠胀不适和尿道口灼热感，腰膝酸软，舌质暗，苔黄腻，脉涩。直肠指诊显示：前列腺体积明显增大，表面中央沟消失，柔软无结节。B超显示：前列腺体积5.0 cm×4.6 cm×3.8 cm。前列腺特异抗原在正常范围。中医诊断：癃闭，辨证为膀胱湿热，浊瘀阻塞。治法：清利湿热，行瘀散结。方拟桂枝茯苓丸加减：泽兰12 g，虎杖12 g，牡丹皮12 g，桂枝10 g，桃仁8 g，粉萆薢10 g，茯苓15 g，菟丝子15 g，鹿衔草15 g，黄精10 g，赤芍10 g，牛膝10 g，甘草6 g。共10剂，分早晚2次温服。

二诊：2021年8月25日。患者尿频、尿急诸症有所缓解，尿道口灼热感和小腹部坠胀感均明显减轻，偶感腰膝酸软。守上方加黄芪15 g，党参10 g。再进10剂。

三诊：2021年9月4日。患者诸症好转，已无尿频、尿急、小腹坠胀、腰膝酸软等。

按：此案属中医学“癃闭”范畴，相当于西医的良性前列腺增生，依中医学癃闭理论，本病缘于多种因素致湿热之邪下移膀胱，影响膀胱之气化而尿道不畅发病；病久则肾气虚衰，不能运行气血，气血不畅，阴血凝聚于前列腺而加剧腺体增生^[16]。故本病从虚则多为肾虚，从实则多为湿热、瘀血夹杂。治疗当以清利湿热、行瘀散结为主。方中茯苓、泽兰、虎杖、鹿衔草清泄湿热；牡丹皮、桃仁、赤芍皆入肝经，破血行瘀；粉萆薢与菟丝子取自萆菟汤，一以强肾，一以导浊，合而用之，消补兼施，治湿而不伤阴，补阴而不腻湿，同时茯苓配伍菟丝子，取茯菟汤渗湿兼固精之意；再加入黄精，平补其脾肾之虚，固其根本；牛膝补肾利尿同时，引诸药下行直达病所；桂枝通阳利水。王教授师古而不拘泥于古，桂枝茯苓丸本为妇人瘀血阻滞胞宫专方，然王教授运用取象比类思维，从病因病机入手，巧妙运用于男科病，在原方基础上灵活加减配伍，临床验之，疗效甚显。现代药理学研究亦发现，桂枝茯苓丸中的主要成分白桦脂酸通过发挥雌激素样作用，与雌激素α受体结合，从而达到抑制前列腺增生的效果^[17]。

蒋某，男，32岁，2021年8月11日初诊。诉近3个月遗精时作，每周2～3次，患者腰酸耳鸣，形体消瘦，夜寐欠安、易惊醒盗汗，咽干，小便黄赤，热涩不畅，有时可见血精，面色灰滞，舌质紫暗，舌苔少腻。既往有手淫史十余年。中医诊断：遗精，辨证为阴虚湿恋，瘀热互结。治法：滋阴除湿，凉血活血。方拟知柏地黄丸加减：熟地黄15 g，山药15 g，丹参10 g，知母15 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，黄柏10 g，金樱子20 g，芡实20 g，白术15 g，牡丹皮10 g，当归12 g，覆盆子15 g，首乌藤12 g，炙甘草6 g。共10剂，分3次温服，第3次为晚上临睡前温服。

后续守上方加减治疗约1个月，患者腰酸耳鸣、易惊醒盗汗等症状均得到明显改善，遗精频率明显减少，1周偶有1次。嘱患者停药后放松心情，戒除手淫，忌着紧裤。

随访2个月，患者诉停药后每月遗精1～2次，已无耳鸣腰酸、易醒盗汗、小便黄赤等症，精神状态良好。

按：遗精的中医病机相对简单，即肾失封藏、精关不固，但病因多虚实夹杂，较为复杂。目前，西医对于遗精尚无特定的治疗方法，主要是针对患者情绪焦虑等症状使用镇静剂来降低患者的精神压力，而对于遗精本身的控制疗效并不明显^[18]。王教授从虚实夹杂的角度分析，本案患者因恣情纵欲，导致肾阴亏虚，阴虚不摄，湿热下注，热入营血，久病积瘀。《临证指南医案·卷三·淋浊》曰：“溺出浑浊如脓，病甚则多，或因遗泄后，浊痛皆平，或遗后痛浊转甚。想精关之间，必有有形败精凝阻其窍。”故此案以滋阴除湿、凉血活血为治法。然祛湿容易伤阴，滋阴又易助湿，二者看似矛盾，但王教授认为其化解的关键在于祛湿滋阴的同时要加以健脾，脾旺则其运化水湿加强，同时根据中医学五行相生理论，脾旺则肺充，肺充则肾强，肾强则肾气、阴充足，而肾气足亦可气化水湿，故滋阴与祛湿便可兼顾。故在知柏地黄丸滋阴清火的基础上，以茯苓、白术兼顾健脾，黄柏、茯苓、泽泻、牡丹皮、当归、丹参等祛湿化瘀逐邪，金樱子、芡实、覆盆子针对症状直达其标、固精止遗，首乌藤促睡眠，炙甘草补虚、调和诸药。方中“茯苓、白术、知母、黄柏”及“茯苓、牡丹皮、泽泻、黄柏”分别体现出补土伏火和化湿泻热相结合的治疗特点^[19]。王教授根据从湿、瘀论治的治疗思想，虚实结合的治疗原则，标本兼顾，消补并施，遣方用药缜密精妙，故临床疗效显著。

从湿、瘀论治男科病在脏腑经络学说、八纲辨证等方面具有充足的理论依据和独特的理论优势，临床亦得到广泛的应用并疗效显著。王教授根据湿、瘀病邪的致病特点合并脾虚、肾虚、阴虚等其他男科致病因素对患者进行准确辨证，灵活用药。从湿、瘀论治虽只是男科病治法之一，但男科病虚以肾虚为主，实以湿热、瘀血最为常见，故治本主补肾，祛邪重祛湿化瘀。在总结从湿、瘀论治男科病的基础上，结合现代医学对男科病的研究手段，将帮助我们更好地阐明其发病机制，同时促进中医药对男科病的临床疗效。