朱培庭从肝论治经验在中医泌尿男科常见病中的运用

临床跟师后，笔者常思江南医家朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故阳常有余，阴常不足，气常有余，血常不足”的精妙见解，又思《内经》言“年至四十阴气自半而起居衰”，故将朱师“养肝柔肝”“乙癸同源”之法应用在男性迟发型性腺功能减退症 (即男性更年期综合征) 的治疗中。

《内经》云:“男子……五八, 肾气衰, 发堕齿槁;六八, 阳气衰竭于上, 面焦, 发鬓颁白;七八, 肝气衰, 筋不能动;八八, 天癸竭, 精少, 肾脏衰, 形体皆极, 则齿发去。”可见男性自“五八”起, 肾气始衰;真阴虚损或失血耗液, 房劳失养, 致肾气虚衰, 精血不足, 肾精无力化血, 肝血来源不足, 水不涵木, 而木虚又加重耗水, 故导致肾中阴液耗伤更加严重, 久而出现天癸衰竭, 身体乙木 (肝) 、癸水 (肾) 几乎出现同步衰竭之状况。东方之木, 无虚不可补, 补肾即可补肝;北方之水, 无实不可泻, 泻肝即可泻肾;乙癸同源, 就是肝肾同源、精血同源。综上可见, 朱师养肝柔肝之经验可应用于男性更年期综合征的治疗, 这也是海派泌尿男科临证中从“阴”论治、肝肾同治、精血同调的治疗思路。

钱某, 男, 49岁。初诊日期:2018年6月22日。

发病节气:夏至。

主诉:腰酸乏力, 抑郁伴潮热1年余, 加重3个月伴阳事不举。

现病史:患者1年前无明显诱因下出现腰酸乏力、容易疲劳、记忆力减退、注意力不集中、烦躁或抑郁、潮热汗出、性欲减退等症状, 时重时轻, 7 d前腰酸乏力更加明显, 心情抑郁、烦躁, 动则汗出, 口干, 潮热, 阳事不举, 夜寐多梦欠安。

刻下:胸胁胀闷, 纳可, 便干;舌质红、苔薄, 脉略弦。6月20日、22日两次检查内分泌激素指标示血清总睾酮为10.76 mmol/L、10.85 mmol/L。

中医诊断:虚劳 (肝肾亏虚证) ;西医诊断:迟发型性腺功能减退症 (男性更年期综合征) ;治法:滋水涵木, 补益肝肾;方予朱氏养阴柔肝汤加减。

处方:太子参15 g, 生黄芪15 g, 生地黄15 g, 熟地黄15 g, 白芍15 g, 制何首乌15 g, 枸杞子15 g, 当归12 g, 南沙参15 g, 北沙参15 g, 生山楂12 g, 郁金9 g, 佛手9 g, 绿萼梅6 g。每日1剂, 水煎, 早晚分服。

二诊 (7月6日) :胸胁胀闷明显缓解, 乏力、口干有所减轻。上方去郁金、佛手, 加陈皮6 g、白术9 g、制黄精15 g以健脾补肾, 加合欢皮12 g、夜交藤12 g以安神, 继服。

三诊 (7月21日) :胸胁隐痛基本解除, 乏力、咽干、抑郁明显改善, 食欲好转, 夜寐转安。

之后以养阴柔肝方随证加减, 继续服用3个月余, 诸症皆消。

朱师点评肝为刚脏, 体阴而用阳, 肝气、肝阳常有余, 肝血、肝阴常不足, 朱丹溪云“男子六十四岁而精绝, 女子四十九岁而经断。夫以阴气之成, 止供得三十年之视听言动, 已先亏矣。人之情欲无涯, 此难成易亏之阴气, 若之何而可以供给也”, 况《内经》已云“年至四十阴气自半而起居衰”。故男子五八之后, 精血渐亏, 肝肾始虚, 乙癸同源, 东方乙木, 无虚不补, 补肾即可补肝, 养肝柔肝即是补肾, 水滋木涵, 效如桴鼓。

朱师秉承其先师海派顾氏外科集大成者顾伯华经验及“六腑以通为用, 泻而不藏”理论, 参考经方大黄牡丹汤组方之意, 创制“锦红片”治疗急性阑尾炎、急性胆道感染等外科急腹症, 后期在此基础上又研制出“锦红新片”替代“锦红片”, 并在20世纪70年代荣获上海市重大科技成果奖^[5]。

朱师常言:“顾氏外科经验认为病久伤正, 气血不足、无力托毒外出 (本) 及局部湿热余毒未尽 (标) 是外科基本病机, 而其中气血瘀阻经络是外科窦瘘疮面难以修复的关键环节。”

笔者在男科临证中思索发现, 前列腺炎是男科一大顽疾, 本病迁延难愈、时常复发的特征亦可类比外科难治性窦瘘, 或可以此为治疗思路之突破口;另外, 肝主筋, 是前阴宗筋所聚, 肝主疏泄, 肝气不舒可气郁化热, 又可使气滞湿停, 使湿热聚集于下焦;又因为肾主二阴、司二便, 其功能主要表现在闭藏为主, 而精溺之所以出, 又依赖于肝主疏泄的调节作用;疏泄不正常, 或遗精、或阳痿早泄、或尿滴白、或小便淋漓不尽。故而, 肝气不舒, 气郁化热, 湿热下注, 瘀血、痰湿阻滞于前阴, 是从“肝”论治前列腺炎的病机基础。

临床实践中, 笔者秉承顾氏外科注重气血瘀阻病机的理论, 并吸收朱师遣方善用肝经引经药之特色, 采用朱氏“锦红片”化裁, 从改善虚、湿、瘀的角度治疗男性前列腺炎, 取效较佳。

冯某, 男, 34岁。初诊日期:2018年9月23日。

发病节气:秋分。

主诉:反复尿频, 小便灼热、涩痛, 会阴胀痛不适2年余, 加重3 d伴滴白。

现病史:患者自幼年起即有手淫习惯, 2年前开始出现尿频、尿急、尿欠畅, 小便时感灼热、涩痛, 伴有会阴隐痛, 少腹胀。外院诊断为前列腺炎, 经抗生素等治疗后, 症状时轻时重、反复发作;近日症情加重, 伴尿后滴白。

刻下:腰部酸痛, 性功能障碍, 失眠, 舌红有瘀点、苔黄, 脉弦涩。前列腺液常规可见卵磷脂小体少量/HP, 白细胞+++/HP。肛门指诊示前列腺饱满、质中、有压痛, 中央沟浅, 无结节。细菌培养 (-) , 尿常规正常。

中医诊断:精浊 (湿热血瘀证) ;西医诊断:慢性前列腺炎急性发作;治法:清热利湿, 理气活血;予锦红片方加减。

处方:制大黄9 g, 老红藤30 g, 紫花地丁15 g, 黄花地丁15 g, 川厚朴9 g, 鹿衔草12 g, 赤芍12 g, 炒王不留行9 g, 柴胡6 g, 川楝子9 g, 路路通12 g, 丹参15 g, 车前子 (包) 15 g, 三棱12 g, 莪术12 g, 生甘草9 g。每日1剂, 水煎, 早晚分服。

二诊 (9月30日) :会阴胀痛完全消失, 仍有尿频, 舌中瘀斑稍消退;复查前列腺常规示卵磷脂小体++/HP, 白细胞4～5个/HP。上方加金银花9 g、益母草15 g, 继服。

三诊 (10月22日) :治疗1个月, 全部症状消失, 小便正常, 无尿频、尿急, 无会阴部胀痛;前列腺常规正常。

朱师点评根据前列腺炎的临床症状和病因病机, 古代医家将其归属于中医学“淋浊”“精浊”“白淫”“尿精”等范畴, 当代医家逐渐达成共识, 将此病归入“精浊”范畴。近代有学者提出, 前列腺亦可属奇恒之腑, 故亦可用“六腑以通为用, 泻而不藏”之法则治之。本案患者发病前经常手淫, 肾元亏虚, 久病入络, 气滞血瘀, 加之秋分节气, 外邪湿热易袭。由于前列腺为多气多血之腑, 气血瘀滞易致腺体正常分泌腺液受阻, 不能排出, 而形成炎症。

本案患者迁延不愈, 近日感邪复发, 辨证为湿热血瘀, 方从法出, 法随证立, 治疗上先予清热利湿、活血化瘀, 佐行气止痛治其标, 故仍可依治急腹症“锦红片”之方化裁为主体。方中制大黄泄下通腑, 红藤清热解毒、消瘀散结, 秉承顾氏外科难治性外科疮疡尤重气血瘀阻病机之特色;另柴胡、川楝子为典型肝经引经药, 加入方中可使肝司疏泄之职恢复, 气机通调, 则下焦湿浊得以运化入水道, 离经之淤血得以复归于血道, 浊邪一去, 正虚自复, 以通为用, 证药相符, 遂能收“流水不腐, 异病同治”之功。