双重性中风治验2则

1 脑窍血肿与梗死均为风阳损伤脑脉而致

双重性中风者, 是一人发病同时出现“ 脑脉痹阻”与“ 血溢脑络之外” , 其病机难以用中络、中经、中脏、中腑及缺血性、出血性来解释。在现代医学看来, 双重性中风患者往往有多年高血压病史及多次中风史。笔者认为, 本病临床上虽以血肿与梗死同时出现, 但在病机仁则有先后演进： “ 年四十而阴气自半” , 一方面气虚则运血无力, 血流不畅, 阳亢风动, 携痰浊、疲血上阻清窍； 在此基础上, 若再遇烦劳, 肝阳暴张, 血随气逆, 导致血溢于脑络之外, 故而脑CT或MRI上显示一处为出血灶, 另一处为缺血灶。

病例介绍： 刘某某, 男,48岁, 2001年10月15日就诊。患者1998年11月因“ 高血压危象” 曾抢救。2天前碎发头晕, 短暂构词困难, 右手握物不能, 右下肢感行动不便、踱行, 但神志清楚。刻诊： 神情呆滞, 沉默少言, 口眼正中, 右手可以抬举, 但握物不紧, 右下肢发软, 步履瞒姗, 询之头晕重, 言语欠利, 纳食呆滞, 大便2日未行, 脉弦, 舌质紫暗、舌苔黄腻。血压：190/90mmHg, 脑CT报告：右内囊膝部一小片状低密度灶, 大小为0.6×0.8cm: , 左丘脑一小团片状高密度灶, 大小为2×1.7cm :, 灶周见水肿带, 临近侧脑室受压略变窄, 中线结构移位不明显。意见1右内囊腔隙性脑梗死； 2左丘脑血肿。病系双重性中风, 告病重。审证系风阳损伤脑脉, 清窍为血肿、痰浊所梗, 治拟潜阳熄风、化痰清疲, 处方：天麻10g , 天竺黄9g, 浙贝母10g, 土茯苓20g , 茯苓20g , 橘红10g 姜半夏9g, 积实9g, 竹茹10g8 , 胆南星9g, 莲子心9g , 石营蒲9g , 远志9g< , 三七粉9g先煎, 每日1 剂, 每煎服3 次。

10月18日二诊： 服上方患者精神逐渐好转, 神志清楚, 询之头晕重感明显减轻, 右下肢步履较前有力,患手能握, 但握物不紧, 占语尚利, 大便1次、质干结,舌红微紫、苔黄腻。血压140/90mmHg。治守原法, 原方茯苓加至40g , 三七加至12g , 加熟大黄6g , 以化解痰浊、痕血从二便而解。

10月22日三诊：服上方4剂, 患者面有表情, 步履较稳, 患上肢握物不紧次数减少, 纳食正常, 大便日1 次, 干稀适中, 惟头稍觉昏, 患者时时烦躁, 舌淡红苔黄腻, 脉弦。血压150/100mmHg。治守原法, 原方加钩藤18g , 紫贝齿10g以助潜阳熄风之力。

10月25日四诊： 病情稳定无变化, 血压150/90mmHg, 守原方每日1剂。10月29日五诊、11月1日六诊一直服上方。头已不晕, 神清言利, 右上肢手指精细动作恢复, 双手握力正常, 舌淡红尖微赤、苔薄黄,脉象弦细, 血压150/90mmHg。脑CT 复查：原左丘脑血肿、右内囊腔隙性脑梗死。与2001 年10月15日CT片比较, 左丘脑血肿已基本吸收, 右内囊腔隙性脑梗死密度较前减低, 边界较前清晰。改服天麻钩藤饮5剂,巩固善后, 并常服中成药脉君安以谨防复中。

2 潜阳与清痕皆使窍清而血重循行于脑络

双重性中风系出血与缺血并见, 故在治法上 宜二者兼顾。若偏于潜阳熄风, 血虽得凉而凝, 但血凝有加重梗死之碍； 若针对梗死而通络, 更恐加重出血。笔者体会, 只能潜阳与清疲并举。重用茯苓、土茯苓, 并加熟大黄, 意在使消散之痰浊、癖血从二便排出。

病例介绍： 彭某某, 男,59 岁,2001年11月15日就诊。素有陈旧性脑梗死病史。1周前不慎跌倒, 当即由家人扶走, 神志清楚。惟1周来, 感觉阵发头晕, 右半身不遂, 其中右手握物不住, 右下肢呆板跋行, 纳少便调, 舌质暗红、间布裂纹、尖有癖斑、舌苔薄黄。血压180/80mmHg。脑CT报告：1左丘脑区小血肿；2全基底节区脑梗死（陈旧性）。病系双重性中风, 治拟滋阴潜阳、熄风清癖, 处方： 天麻10g, 钩藤8g（后下）, 石决明24g , 杜仲10g, 桑寄生10g , 怀牛膝10g , 黄芩 9g ,桅子9g , 益母草9g, 茯苓20g , 夜交藤10g, 珍珠母10g,花蕊石9g, 三七粉9g（先煎）, 每口1, 每煎服3次。予方服至10剂, 三诊头晕悉除, 神清言利, 血压150/80mmHg, 患者下肢功能较前为稳, 上肢手能呆板握物, 原方加石楠藤15g, 稀签草10g, 以加强通络, 连进15剂后再诊, 神清言利, 患侧功能基本恢复, 仅感觉不适, 纳可便调, 舌淡红微紧、间有裂纹、苔薄黄, 血压140/80mmHg。嘱服祀菊地黄丸以巩固疗效。