略论胃癌癌前病变的中医证治

3　湿热中阻，法当清化畅中
　　
在PLGC证治中，湿热中阻脾胃之证亦每每可见。表现为脘痞满闷，隐痛食少，恶心欲呕，口苦而干，但不欲多饮，舌红、苔黄腻，脉弦滑或滑数。常以苦辛通降，清化畅中为法。处方：法半夏、藿香、佩兰、紫苏梗、枳壳、郁金各12 g，白豆蔻（后下）6 g，生薏苡仁、蒲公英各20 g，黄连3 g，黄芩10 g。若热重于湿者，加茵陈、滑石（先煎）；湿重于热而见便溏、苔白腻者，去黄连，加苍术、白术以燥湿畅中。如治梁某，男，46岁，胃镜号950542，1995年5月8日就诊。主诉：脘痞满闷，隐痛少食已1年余，加重2月，伴恶心欲呕，口苦口干，小便黄，大便时溏时硬，舌红、苔黄腻，脉弦滑。胃镜诊断：中度慢性浅表萎缩性胃炎，HP（＋＋），病理诊断：中—重度慢性浅表萎缩性胃炎，伴中度肠上皮化生及不典型增生。辨证属脾胃湿热，治宜苦辛通降，清热化湿。处方：法半夏、黄芩、藿香、佩兰、枳壳各12 g，白豆蔻（后下）6 g，生薏苡仁、滑石（先煎）、茵陈、蒲公英、救必应各30 g。每天1剂，复煎。服1周后，上症减轻，舌稍红、苔薄黄，脉弦滑。再服2周后，湿热之症消失，舌苔薄白，脉弦细。随拟和胃疏肝之药调之。处方：白术、法半夏、柴胡、枳壳、郁金各12 g，茯苓、白芍、乌药、紫苏梗各15 g，甘草5 g。服4周后，复查胃镜诊断：轻度慢性浅表萎缩性胃炎，HP（—），病理诊断：轻度慢性浅表性胃炎，伴轻度肠化生及不典型增生。继上方加三棱12 g，蒲公英20 g，2～3天服1剂，嘱服半年。再次胃镜检查诊断：慢性浅表萎缩性胃炎，病理诊断：慢性浅表性胃炎，未见肠化生及不典型增生。随访4年未复发。

4　肝气犯胃，安胃必先治肝
　　
肝气犯胃，症见胃脘胀痛，时而牵连胁背，每因郁怒而胀痛甚，嗳气反酸，或泛吐苦水，纳食减少，食后胀甚，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，和胃降逆。处方：柴胡、枳壳、赤芍、白芍、佛手、香附各12 g，蒲公英30 g，炙甘草6 g。若胀痛甚者，加延胡索、川楝子、紫苏梗；若嗳气频作者，可加沉香、赭石、旋复花；若见口干苦，烦热便秘，舌红、苔黄等郁结化热证者，可选用黑栀子、夏枯草、牡丹皮、浙贝母、紫苏梗、瓜蒌皮等轻疏清化之品。本证用药，宜通宜轻，调达肝胃，而致和平。不宜用过于阴柔滋腻之药，同时应慎用香燥药物，以免助火伤阴（肝胃之阴）。如治黄某，女，42岁，农民，胃镜号941090，1995年3月5日就诊。主诉：反复胃脘胀痛，嗳气反酸5年，加重10天。每因情志不舒或郁怒而胀痛甚，伴口苦纳差，大便稍干结，舌稍红、边有瘀点、苔薄黄，脉弦细。胃镜检查诊断：胃溃疡（活动期），HP（＋），病理诊断：符合胃溃疡组织结构改变，伴中度肠上皮化生，轻—中度不典型增生。辨证属肝气犯胃，气滞血瘀。治宜疏肝和胃，理气活血。处方：柴胡、枳壳、佛手、郁金各12 g，赤芍、白芍、海螵蛸各15 g，木香（后下）10 g，蒲公英、救必应、赭石（先煎）各30 g，炙甘草6 g，每天1剂，复煎。1周后二诊：上症减半，大便不干，舌脉如前，守上方去赭石，连服2周，胃痛等症基本消失，舌淡红、苔薄白，脉弦细。改拟疏肝理气，健脾和胃法，在上方的基础上去赤芍、救必应，加太子参30 g，丹参、白术、法半夏各12 g，连服4周后复查胃镜诊断：胃溃疡（红色疤痕期），病理诊断：慢性浅表性胃炎，未见溃疡改变及肠化生和不典型增生。随访4年未复发。
　　
胃癌癌前病变的临床表现，虽有上述诸证之不同，但常可相兼为病。如脾胃气虚证，每因气虚运血无权，而兼见血瘀；或水湿失运，而夹湿夹痰；脾胃阴虚证，因阴虚生内热，而见夹热兼火，且阴虚与气虚两者兼见者不少。如肝气犯胃证，常见肝气久郁化火伤阴，或气滞日久，瘀阻胃络。总之，本病证候往往因病情发展和治疗的关系而互相转化，尤其要根据本病的生理和病理特点，随证施治，通常达变，务使组方用药曲尽病情，益于治疗。
　　
我们还体会到，作为望诊的延伸和深化的纤维胃镜和胃粘膜病理组织学检查，对临床辨证、组方用药有重要的参考价值。如胃粘膜萎缩，多由气虚阴虚兼血瘀所致，因气虚而血瘀者，用党参、黄芪、山药、莪术、三棱、丹参、川芎、赤芍等益气健胃化瘀药；脾胃阴虚而胃粘膜萎缩者，用太子参、沙参、麦冬、石斛、生地黄、乌梅等甘寒滋阴药；胃粘膜上皮化生者，与脾胃湿热有关，可在辨证基础上加用白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、茵陈、生薏苡仁等清热理气解毒化湿之品；胃粘膜不典型增生，抑或多发性息肉或假性息肉形成者，与血瘀有关，可选用三七、莪术、三棱、丹参、红花、刺猥皮、炮穿山甲等活血祛瘀、软坚散结药；幽门螺杆菌阳性者，可在辨证基础上加蒲公英、黄芩、佩兰、枳壳、生薏苡仁等清热理气祛湿药。因此，我们认为，辨证辨病相结合，是提高疗效的重要途径之一。
　　
本病属慢性反复发作性疾病，食养调摄在本病护理中甚为重要。饮食物宜柔软清淡而富有营养，少食多餐，切忌时饱时饥，或暴饮暴食。须调摄精神情志，远烦戒怒，怡情悦性，有助康复。

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