陈湘君治疗风湿病肺间质病变经验介绍

陈湘君是上海中医药大学附属龙华临床医学院中医内科教授，主任医师，博士研究生导师，兼任上海中医药学会风湿病分会副主任委员。陈教授从事临床、教学及科研工作40余年，擅长治疗内科疑难杂病，尤其以中西医结合治疗风湿病，经验独到。现将其治疗经验介绍如下。

1 病机为本

虚标实，虚实夹杂风湿病引起肺间质病变属中医学肺痹范畴。陈教授认为，根据肺间质病变出现活动后呼吸困难、干咳、喘憋等特征，在治疗某些阶段又可归属咳嗽、喘证、肺痿等范畴。本病继发于风湿病(常见类风湿性关节炎、皮肌炎和多发性肌炎、干燥综合征等)，病程较长，复加临床频繁用抗生索、激素、免疫抑制剂等，损伤正气致机体御邪能力低下，易感外邪；日久气血阻滞，痰瘀互结。故病机虚实夹杂，或以本虚为主，或以标实为主。本虚多牵涉两方面：一是腠理不固、卫气亏虚，造成患者邪来时无力御邪于外，邪人机体后又无力祛邪外出，从而反复感邪；二是肺肾气阴两虚。邪实方面由于本病病位在肺，久病气虚，无力助心血运行，血流缓慢则易瘀，脾虚生痰，痰浊瘀血上犯肺脏，致肺气郁闭不宣。这种瘀血痰浊与现代医学的支气管壁及肺泡壁的炎症、水肿及炎性细胞浸润，认识是一致的。

2 病理关键为虚、痰、瘀

肺间质病变患者表现为干咳或咽干少痰，进行性呼吸困难，动则气急，甚则不能平卧，喘息，胸中窒闷，舌质暗有瘀斑等。陈教授认为，虚、痰、瘀是本病发生的病理关键。气阴不足，气血不充为“虚”的一面，痰瘀阻络为“实” 的另一面，无论气阴不足，还是痰瘀阻络，均可使肺络血行不畅，络气痹阻，津血失布，肺失濡润。使虚者更虚，实者更实，交互错杂，形成恶性循环，从而使肺问质纤维化渐进加重。所以在疾病进展过程中既可有痰浊壅盛、痰瘀内结、痰热内蕴、气滞血瘀等以痰瘀为主的里实证，也可在此基础上外感风寒、风热、风燥等六淫邪气的兼表证，更可见以气、血、阴、阳为纲，五脏为表现的各类虚证。

3 治法为益肺肾，化痰瘀，通肺络

针对风湿病肺问质病变虚、痰、瘀的病理，陈教授临床治疗以益肺肾、化痰瘀、通肺络为原则，辨证论治。急性加重期，首先寻找诱因，一般多因外感诱发，也有因饮食、情志、劳倦等。凡有外邪者，以解表祛邪为主，采用益气解表、滋阴解表、化痰解表、和解表里等治法。表证不明显者，当注意痰(寒痰、热痰、风痰、水饮)、气(气滞、气逆)、瘀(寒热、轻重)、虚(气、血、阴、阳及脏腑病位)、火(虚、实及脏腑病位)孰轻孰重及寒热转化。急性加重期常见汪候有痰热壅肺、痰瘀阻肺、气虚风寒犯肺、阴虚燥热伤肺等。痰热壅肺治宜清肺化痰，以千金苇茎汤加山海螺、浙贝母、鱼腥草；痰瘀阻肺治宜理气化瘀，方选四逆散合苏子降气汤加减；气虚风寒犯肺，治宜疏风散寒，宣肺平喘，方用止嗽散合玉屏风散加减；阴虚燥热伤肺，治宜清肺化痰，疏风润燥，方用清燥救肺汤或桑杏汤加减。慢性迁延期病机为本虚标实，但以本虚为主，常见气阴两虚，治宜益气养阴，方选生脉饮合沙参麦冬汤。辨证论治同时，选加经药理研究证实具有逆转肺纤维化的药物，如莪术、川芎、丹参、黄芪、浙贝母、僵蚕等。治疗时要注意兼顾原发病，配合祛风通络、益气活血、酸甘化滓等法。

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