郭子光教授辨治外感发热的经验

212 阻截传变途径, 御邪于三阳之域, 卫气之野,以免内陷三阴、亡阴亡阳, 或逆传心包, 入营入血之变 要达到“ 阻截”目的, 具体措施如下: ( 1)重剂祛邪, 切勿姑息, 以免病重药轻, 药不到位。

(2) 顾护津液, 是真诠。外感发热最易耗伤津液,而津液的存亡则是外感发热传变、转归的病理基础,所以要阻截传变, 必须顾护津液。清代陈修园总结5伤寒论6 辨治外感热病的精神实质为“ 存津液0 三个字, 确实慧眼卓识。具体包括: 解表清里, 顿挫热势, 消除耗液因素; 解表中取微汗, 不要大汗;清里用甘寒不用苦寒( 苦寒化燥) , 以免损伤津液。同时啜稀粥、饮水等以补充津液。如太阳病的解表祛邪之法、阳明病的清法和下法都是为了减少耗液因素, 少阳病的和解之法、忌发汗、忌利小便亦为存津液之义。

( 3) 莫妄施补涩: 郭老认为, 外感发热的发生, 是外邪侵入和正气抗拒所致。病邪犹如寇匪, 常趁虚侵入人体。当病邪侵入人体时, 应当先将病邪祛除, 再考虑补虚。若先行补虚则资寇,往往造成病症传变, 而且许多补药具有抗利尿、止泻、止汗等收敛作用, 服后不利于病邪从大小便或汗孔排出。

( 4) 服药到位, 日3 夜1 或日3 夜2 与服。郭老认为仲景规定“ 外证不解, 当先解表0, 这是定法, 外感内伤诸病概莫能外。刘完素根据当时伤寒热病多表里同病、传变最速的特点, 创表里双解的治法以免治疗落后于病势发展, 是定法中的活法。郭老经验, 三阳合病重在少阳阳明, 兼顾太阳之表; 寒温合邪当寒温并重, 不可偏废。据此, 以重剂小柴胡汤、白虎汤为主, 加羌活、防风、葛根解太阳之表, 银花、连翘、牛蒡子、板蓝根清解表卫之热, 组成基本方, 再视兼证灵活加减, 治疗外感热病( 多为“ 病毒性感染0 的高热症) , 大多于初期即能阻截传变, 服药1、2 剂, 即可热退身凉, 诸证缓解。基本方: 柴胡20 ~ 30g, 黄芩20g, 法夏12g, 太子参20g, 生石膏40~ 50g, 知母15g, 羌活15g, 防风15g, 葛根20g, 银花20~ 30g, 连翘15g,牛蒡子15g, 板蓝根20g, 甘草5g, 谷芽30g。水煎2次, 首次煎沸10 分钟( 淡煎) , 第二次煎沸20 分钟( 浓煎) , 日3 夜1, 4 次分服。5伤寒论6 第4 条云:“ 脉若静者, 为不传; 颇欲呕, 若躁烦, 脉数急者,为传也。0 服上方后, 一般随着热势顿挫, 体温下降, 脉静身凉, 诸证随之缓解, 而与注射柴胡注射液或服其它西药解热的情况大不一样, 后者大汗出,体温降, 但脉仍数急, 大多会再发热, 或虽不再发热, 但症状( 畏寒、身痛、乏力、饮食不佳等) 不缓解。中医所谓的发热不一定依据体温的高低为标准, 体温仅作为诊断及疗效参考, 而是依据患者个人感觉及脉症为标准。辨证论治的优点就体现在这些方面。或问曰: 该方辛温辛凉合用, 功效抵消否?郭老认为, 所谓辛温辛凉的区分, 重点不在温性凉性之异, 而在发散力量之强弱。风寒束表, 表气郁滞重, 故宜辛温之剂, 强力发散之; 风热在表, 表气郁滞轻, 故宜辛凉之品轻清发散即可。辛温辛凉并用, 辛凉实际起轻清散热之作用。在临床上观察到, 当寒温两感时, 寒邪多侵袭人体肌表, 出现恶寒、无汗、身痛等症状; 而温邪则上受, 多侵袭上呼吸道粘膜, 引起咽干痛、咳嗽等症状。寒温合邪,其病因病位不同, 故治疗上当寒温合法。或问曰:解太阳之表, 何以用羌、防, 而不用麻、桂? 郭老认为麻、桂辛温升散太过, 不适合寒温合邪之感。伤寒大家喻嘉言说: “ 桂枝下咽, 阳盛则毙。0 患者咽干痛, 内热盛, 自属不宜。其汗出而用麻黄重发汗, 必重伤津液, 更是不当。尤其素有肝阳上亢的老年患者外感发热, 切勿误用麻黄, 以免引发宿疾而生变端。

3 验案举例

夏某, 女, 59 岁。2005 年7 月31 日初诊。

病史: 2 日前午后突发恶寒发热, 自测体温: 3912e ,医院就诊时血常规示血象正常。予以输注先锋类抗生素、柴胡注射液等, 一度汗出热退; 次日午后体温又上升, 全身酸软乏力。现证: 体温39e , 恶风寒, 发热, 汗出, 头疼身痛, 口苦欲呕, 咽干微痛,口渴喜冷饮, 心烦, 四肢烦软, 两小腿疼痛, 饮食尚可, 小便正常, 大便二日未解。察其面色红光,唇红而干, 咽喉部红, 舌质红苔白干, 脉浮洪滑数。辨治: 患者恶寒发热、头身痛是风寒在太阳之表; 其高热、汗出、脉洪数等症, 表明寒邪化热已入阳明之里; 其口苦、心烦、欲呕诸症, 提示病涉少阳之域; 其咽干而痛、口渴等, 表明温邪上受初感。故本案乃三阳合病, 寒温合邪为患。治当寒温合法, 三阳并治。用柴胡、白虎合方加味: 柴胡20g, 黄芩20g, 法夏15g, 生石膏50g, 知母15g, 防风15g, 羌活15g, 葛根20g, 银花20g, 连翘20g, 牛蒡子10g, 板蓝根30g, 谷芽子30g, 甘草10g。服2剂, 1 日1 剂, 每剂煎两次, 首次淡煎, 2 次浓煎,两次药液混合, 分4 次( 日3 夜1) 服完。进清淡饮食。8 月5 日二诊: 上方服完1 剂, 当天夜半汗出热退身凉, 昨晨解大便一次, 量甚多, 诸症缓解; 已服完2 剂, 体温一直正常, 一身轻松, 惟两小腿仍然疼痛, 口干咽干, 口淡乏味。察其神色正常, 舌苔白干少津, 扪其小腿, 触痛明显, 脉细缓。上诸症, 系热病解后, 津液损伤, 脾胃未复, 而其小腿之触痛, 当是寒温之毒留滞筋肉, 未能尽解, 以及阴液损伤失于濡润之故。治以养阴生津, 清热解毒之法。拟方: 银花30g, 连翘15g, 板蓝根30g, 牛蒡子15g, 麦冬30g, 玄参15g, 生地15g, 沙参15g, 白芍30g, 炙甘草10g, 谷芽30g。1 日1 剂, 服4 剂,每剂浓煎2 次, 两次药液混合, 分3 次服。8 月9 日三诊: 服完4 剂方药后, 诸症皆消。

按: 患者初诊时二日不大便, 提示阳明气分之热有入腑成实之兆, 服药1 剂即解大便, 量甚多,是上焦得清, 津液得下, 胃气因和之故, 不通腑而腑自通也。治疗上总以清热解毒、养肝柔筋、清热除湿为主。郭老认为上呼吸道感染多是细菌、病毒、支原体等混合感染, 有时用抗生素疗效不满意, 而中医确可取得较好疗效。

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