杜光明用小柴胡汤治不明原因高热

　　侍诊恩师杜光明主任医师多年，常见一些西医束手之疑难疾病，经杜师诊治后云开雾散。杜师尤擅运用小柴胡汤，近期以该方为主治疗一例西医诊断不明之持续高热病案，患者服用中药后体温很快下降至正常，血WBC指标恢复正常，现介绍如下。

　　病案实录

　　裔某某，女性，26岁。不明原因持续高热、伴头痛24天。2014年1月9日无明显诱因发病，体温逐日升高，最高时达39.60℃,头痛以两侧为甚。社区医院按感冒治疗多日无效。昆明某三甲医院查血常规WBC达14.8×109/L，中性粒细胞为76.4%，X线胸片及其他多项检查均正常，诊断不明。经抗感染、对症治疗等处理，体温始终在39.0℃左右波动，建议转院。另一三甲医院经CT、MRI颅内扫描等多项检查未见异常，仍不能明确诊断，曾予短暂激素治疗，降温效果并不理想，体温波动范围在38.5℃～39.5℃之间，WBC维持在13×109/L左右。患者及家人心急如焚，1月23日急诊转入昆明某知名三甲医院，入院诊断为“发热查因(沙门氏菌感染可能)”，先后经三大常规、X线、细菌培养、血液生化、免疫、肿瘤十二项等82项检查，仅见血WBC最高时达15.14×109/L，其余均无异常。治疗以头孢类、沙星类药物抗感染和对症处理为主，体温仅略有下降，但依然在38.3℃～39.0℃之间波动，头痛等症状无明显缓解。住院7天，1月30日出院，出院前查血WBC13.98×109/L。

　　2014年2月2日患者来杜光明处求诊，表示拒绝再用西药治疗。症见持续发热，郁郁寡欢，肢软乏力，面红如妆，两侧头痛，咽喉干痒，渴而少饮，纳呆腹胀，小便短少，大便干。舌红苔薄黄，脉弦细。查血WBC13.6×109/L，体温38.7℃。辨为热郁少阳，治以小柴胡汤加味：柴胡20克，炒黄芩20克，太子参20克，法半夏10克，青蒿30克，地骨皮30克，茯苓20克，泽泻20克，虎杖20克，火麻仁20克，生姜8克，大枣15克，生甘草10克。1剂，水煎日4服，观察疗效，次日再诊。

　　2月3日二诊：药后得微汗，发热、头痛略减，体温38.2℃。效不更方，柴胡加量为25克，加葛根30克，马齿苋30克，荆芥8克，3剂。

　　2月6日三诊：诉药后两次大汗，汗后热退身凉，头痛明显减轻，口渴欲饮，纳食改善，小便增多，大便通畅，精神爽快。测体温37.3℃，查血WBC11.4×109/L。守上方，柴胡减量为15克，加麦冬20克，3剂。

　　2月9日四诊：体温恢复正常已2日，测为36.4℃。感乏力、轻度头痛，口渴，大便仍干。处以小柴胡汤合生脉饮，柴胡用量为10克，另加炙黄芪40克，白蔻仁15克，苡仁30克，火麻仁20克，3剂。

　　2月13日五诊：诸症悉除，测体温36.2℃，血WBC9.6×109/L，中性粒细胞为61.7%。体温及血象均在正常范围，处以参苓白术散调养善后。

　　2月20日六诊：复查血WBC为6.8×109/L，2月24日MRI头颅增强扫描复查无异常，体无不适。

　　分析与体会

　　1.关于辨证：初诊症状似无小柴胡汤典型之“七大主症”，仅有咽干属小柴胡汤提纲症之一。尤其是主症发热，并非小柴胡汤主治之典型往来寒热、热如疟状、休作有时，而是持续性高热。仅凭咽干一症就断为少阳病？杜师指出，持续性发热也为少阳病发热之一种，并以《伤寒论》第265条“伤寒，脉迟弦细，头痛发热者，属少阳”为依据。该条文提示脉弦细是少阳气郁的表现，更是少阳病的主脉。头痛发热也提示少阳经气郁闭、热郁胆腑、经府同病的特点。仔细分析，患者郁郁寡欢、两侧头痛、纳呆、小便短少等症状均符合少阳病特征。郁郁寡欢、纳呆与“嘿嘿不欲饮食”义相同。“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现，在此基础上出现胃气失和，故而纳呆，仅是表述上的区别而已。少阳经脉循行于头身两侧，少阳经脉受邪，经气不利，故其循行部位即出现筋脉拘挛、气血失和，临床表现多有两侧头痛。小便短少也是少阳病的或见症之一，《伤寒论》第96条讲述了小柴胡汤的适应症，除主症外，明确指出其或见症有“或小便不利……小柴胡汤主之”。本案虽不悉具小柴胡汤之典型七大主症，然处处反映出少阳病易经腑同病、易气郁化火等特征。杜师辨证思路丝丝入扣，知常达变，本案即彰显出精准辨证基础上的高度自信。        

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