杜光明用小柴胡汤治不明原因高热

　　2.正确理解“但见一症便是”：《伤寒论》101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。杜师指出,医者往往对“但见一证便是，不必悉具”烂熟于胸，但理解上存在一定片面性，一定要结合“伤寒中风，有柴胡证”这个前提来理解。笔者体会，“伤寒中风”，指的是太阳伤寒或太阳中风，治疗上前者首选麻黄汤，后者首选桂枝汤。运用小柴胡汤的前提就是“有柴胡证”，即小柴胡汤主治的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细。应仔细体会仲景所言之精神实质，只要见到一二个症状能够提示邪气由太阳传入少阳经腑，出现少阳经腑气机不利的病机，即可运用小柴胡汤，不必柴胡症悉具。本案之持续发热、两侧头痛、郁郁寡欢、纳呆、咽干等症状均可提示邪气传入少阳经腑，故杜师选用小柴胡汤可谓有的放矢。由此看来，透过现象找病机、分析病机抓本质，是学习和临证必须掌握的有效方法。

　　３.小柴胡汤治发热：小柴胡汤是和解剂的代表方，也是解热良方，仲景用之治往来寒热、头痛而发热、日晡所发潮热、呕而发热、差后复发热等。少阳病的发热有两种情况，一是往来寒热，这是邪郁少阳经脉、气机郁结、正邪纷争、互有进退的结果。二是邪郁少阳胆腑，邪气从阳化热，其发热往往不再是往来寒热，而是持续性发热。《伤寒论》少阳病篇对此论述很清楚，本案之发热即属第二种情况。从本案的病史和症状看，无疑与小柴胡汤方证相应，故用之立效。

　　4.重用柴胡：柴胡入肝、胆、三焦经，性凉味苦，有清泄相火之功，尚能条达肝胆之气，善解气机之郁结。配以黄芩清腑热，《神农本草经》称：“柴胡推陈致新，黄芩主诸热”。二药相伍针对了少阳病经腑同病、容易气郁和化火的特点。鉴于在清泄郁火、畅达气机中的重要性，仲景在小柴胡汤中柴胡“日三服”的用量多达“半斤”，为重用的典范。本案初诊柴胡用量为20克，次诊加至25克，显属重用。笔者初有疑惑：辨证无误，为何初诊仅予一剂？师曰“关键在柴胡”。仔细品味，用20克仅得微汗，用25克则汗出热退，随即减至15克、10克，大有用药如用兵之韬略。杜师谓之有是证、选是方、用是药，不必忌惮。其临证用柴胡十分讲究，发热性疾病用量在20克以上，发热越盛，用量越大；而用于疏肝理气，一般10克左右，如柴胡疏肝散；用于升提阳气，5克足已，如补中益气汤。此等法从心出、药随症转之灵巧，非熟读仲景书者不可为。

　　5.加味灵活：本案用药貌似平淡，然内涵丰富。在小柴胡汤基础上加入了青蒿、地骨皮，意在增强清热之力，暗含蒿芩清胆之意。热邪伏于少阳经腑日久，一味清解恐难奏效，加葛根、荆芥，意在增强透发伏邪之力，暗含柴葛解肌之意。《滇南本草》谓马齿苋“益气，清暑热，宽中下气，润肠”，治疗发热、腹胀、大便干等症状，针对性很强，此也是杜师临证之经验所在。尤其是荆芥的运用很显功力，《本草纲目》等文献均谓其是“入血分之风药”，杜师善用荆芥，认为其能深入血分、透发伏邪。稍用8克，助柴胡透发伏邪，疗效显著，四两拨千斤！所谓“书读王叔和，还需临证多”，其要义大致如此。患者发热日久，正气耗损，气阴两虚，故加用生脉饮，后用参苓白术散调养善后，皆合“正旺邪自退”、“但扶其正、听邪自去”等古训。（程铭坤   聂芝兰）

　　【名医名片】

　　杜光明

　　圣爱中医馆主任医师，从医五十余年，擅长治疗内、妇、儿各科疑难疾病，曾任成都军区中医高级评审委员会主任等职。

　　杜光明近年来在圣爱中医馆先后成立了“名医工作室”和“名老中医学术传承工作室”，临床带教10余位弟子，以更好地传承其学术经验，造福百姓。

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