吕仁和对糖尿病肾病并发高尿酸血症的诊治经验

    2.1.5中医辨证论治 吕老临床把本病以虚之型分为4种证型，以实之候分为6种证候。

    2.1.5.1虚证4型(1)肝肾阴虚：主症：食多易饥，常多肉食，腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，急燥易怒，记忆力减退，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，或有关节肿痛，痛在大趾，活动不利，可有局部灼热、红肿，或有小便灼热疼痛，腰腹绞痛，舌红苔黄，脉弦细数。治法：益气养阴，兼补肝肾，佐以清热。方药：益气养阴汤(验方)送服杞菊地黄丸或石斛夜光丸，每次1丸，1日2—3次。益气养阴汤：黄精15g，生地20g，枸杞子10旱莲草20g，女贞子10g，枳壳10g，黄连10g，首乌15g，丹皮15g，赤芍15g，茵陈30g，秦艽15g，宣木瓜30g，车前子30g，川牛膝20g，每日1剂，水煎服。(2)肺肾阴虚：主症：胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便干燥，舌红苔黄，脉象细数。治法：益气养阴，兼补肺肾，少佐清热。方药：补养肺肾汤(验方)送服麦味地黄丸，每次1丸，每日2—3次。补养肺肾汤：沙参30g，麦冬10g，元参20g，生地20g，山萸肉15g，黄连10g，地骨皮30g，枳实10g，知母10g，五味子10g，牛蒡子10g，桑白皮30g，桑枝30g，川怀牛膝各15g，宣木瓜30g，每日1剂，水煎服。(3)阴阳两虚：主症：腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黄白，脉滑细数。治法：调补阴阳。方药：调补阴阳汤(验方)送服金匮肾气丸，每次1丸，每日2—3次。调补阴阳汤：党参15g，当归10g，生地15g，金樱子10g，芡实10g，旱莲草20g，女贞子10g，黄连6g，狗脊10g，川续断10g，川牛膝10g，萆薜20g，秦艽15g，生鹿角片10g，每日1剂，水煎服。(4)脾肾阳虚：主症：腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数。治法：益气健脾，助阳补肾。方药：健脾补肾汤(验方)送服济生肾气丸，每次1丸，每日2—3次。健脾补肾汤：生黄芪30g，苍术10g，猪苓20g，木香10g，黄连10g，陈皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚朴3g，金樱子10g，炒山药10g，芡实米10g，车前子30g，土茯苓30g，每日l剂，水煎服。

    2.1.5.2标实兼夹6证候(1)血脉瘀阻：见有口唇舌暗即是，主方中加人丹参12g，三七粉3g(冲)，或川芎10g，秦艽15g，威灵仙10g，活血通脉。(2)水饮停聚：胃脘停饮，背部怕冷，水肿等即是。主方中加入桂枝10g,茯苓30g，白术12g，泽泻15g，利水化饮。(3)湿热中阻：症见胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，苔黄腻，脉弦滑数。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陈蒿汤化裁。若湿热下注，症见便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦滑数者，宜用化湿清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，萆薜10g，川断10g，茵陈30g，栀子10g，生大黄8g(另包后下，大便通畅后减量)。(4)肝郁气滞：症见口苦咽干，胸胁苦满，纳食不香，舌暗苔黄，脉弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遥散化裁，可加茵陈30g，栀子10g。(5)外感热毒：症见咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。宜用清热解毒法，用银翘解毒散(验方)：银花20g，连翘20g，菊花10g，桑叶10g，黄芩10g，地丁20g，黄连10g，生大黄8g(另包后下，服药后大便通畅，则减少药量)。(6)肾石瘀积：常见尿路结石，主方中加人金钱草30g，海金沙10g，鸡内金10g，土茯苓20g，川萆30g。

    2.2后期治疗

    2.2.1心理教育后期已发展为肾衰甚至尿毒症，病人和家属普遍存在悲观情绪，除按前期的心理教育外，医生还必须综合分析，除外各种可逆因素，认真做出诊断。应科学地向病人及家属交待病情，简单明确地告知治疗方案，争取医患合作，稳定病人情绪，使其了解保持乐观情绪对提高生存质量、延长生存时间的重要意义。

    2.2.2运动治疗量力而行，静可做“内养功”，动可做“气功十八段锦”(见《药物与人》)，因为“气功十八段锦”姿势多变，锻炼过程中可快可慢，可多可少，可急可缓，可轻可重，再加上“内养功”的调息运气，容易放松人静，使全身的经络疏通，气血流畅，所以非常适宜于该期患者。但凡有强制性的功法和运动则应慎重。

    2.2.3饮食治疗此期病人普遍有食欲减退、食纳不香，甚至恶心呕吐，常常因此营养不良。膳食中蛋白质供给量：蛋白质分配根据GFR确定，40—50ml/min：40—45g/d；30—40ml/min：35—40/d；15—30ml/min：30—35g/d；15ml/min以下，20—30g/d。为了保证营养，食谱宜放宽，尽量选用来源于高生物价的蛋白质，如牛奶、蛋类等，忌肉类食品，植物蛋白应尽量减少，适当增加淀粉类食品的摄入。

    2.2.4西药治疗除前期的治疗外，还要使血液酸碱及水电解质平衡，血压稳定，纠正贫血、低钙，有心衰、感染者应积极治疗，必要时进行透析、肾移植。

    2.2.5中医辨证论治

    2.2.5.1虚实兼夹证分为3型论治(1)气血阴虚，浊毒内停：主症：神疲乏力，面色苍黄，脘腹痞满，大便秘结，苔黄，脉弦细数。治法：滋阴降浊，益气养血。方药：太子参20g，猪苓20g，白术6g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍30g，牛膝30g，熟大黄10g，元明粉3g，生大黄8g(后下，得溏便后减量)，羚羊粉0.6g(冲)，珍珠粉0.6g(冲)。(2)气血阳虚、浊毒内停：主症：神疲乏力，手足浮肿，畏寒肢冷，肤色苍黄，粗糙，时有恶心，大便秘结，舌胖暗淡，边有齿印，苔白，脉细。治法：益气养血，助阳降浊。方药：生黄芪20g，当归10g，太子参30g，猪苓20g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，鹿角霜10g，或用冬虫夏草2g。(3)气血阴阳俱虚，浊毒内停：主症：面足浮肿，不耐寒热，肤色苍黄，肌肤甲错，时有恶心，舌胖有裂，舌苔黄白，大便干稀无常，脉象弦滑数。治法：调补气血阴阳、降浊利水。方药：黄芪30g，当归10g，白芍20g，生熟地各10g，丹皮、丹参各10g，五味子10g，山茱萸10g，泽泻、泽兰各15g，鹿角霜10g，车前子30g，猪茯苓各30g，枳壳、枳实各10g，熟大黄10g。

    2.2.5.2标实兼夹证4候后期除可以见到前期6种证候(血脉瘀阻；水饮停聚；湿热中阻；肝郁气滞；外感热毒；肾石瘀积)外，还常见以下4种证候：(1)浊毒伤血：症见鼻衄，龈衄，肌衄，眼底出血等。治以解毒活血，凉血止血为法。方用犀角地黄汤送服三七粉。广角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g(分冲)，血竭粉3g(分冲)；(2)肝胃结热：症见胸胁苦满，大便秘结，口苦咽干，苔黄，脉数。治以和解肝胃，缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、枳实各10g，白芍30g，生姜3片，大枣3枚，生大黄10g(另包后下)，甘草6g；(3)血虚生风：症见手颤，转筋，四肢酸痛，舌淡，脉弱，治以养血活血熄风为法。方用当归补血汤合四物汤加味：生黄芪30g，当归10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生甘草6g，木瓜30g，陈皮10g，羚羊粉0.6g(分冲)，珍珠粉0.6g(分冲)：(4)浊毒伤心、蕴肺：症见胸闷气喘，心悸、气短，不能平卧，咳吐粘沫痰，苔腻，脉滑数。主方中加入葶苈子30g，苏子梗各10g，香橼10g，佛手10g，太子参30g，车前子30g。

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