吕仁和用“六对论治”诊治痛风肾病的经验

    现代医学认为，痛风肾病是由体内尿酸排泄减少和(或)嘌呤代谢障碍所致。临床特点为高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所造成的肾间质性炎症。临床表现为蛋白尿、血尿、等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全。本病多见于体型肥胖的中老年男性和绝经期后妇女，不少病人有痛风家族史。大部分病人伴痛风性关节炎，或痛风石，尿酸性尿路结石。随着经济发展和生活方式改变，本病发病率呈上升趋势。根据其临床表现可归入中医学的痛风、痹证、历节病、血尿、淋证、腰痛、虚劳、关格等范围讨论。吕仁和先生在长期的临床实践中对本病的治疗积累了丰富的经验。现将笔者跟师学习期间，吕师用“六对论治”诊治痛风肾病的经验介绍如下。

    一、对病分期辨证论治

    痛风肾病，是在高尿酸血症基础上逐渐发展而成。早期仅表现为轻微尿常规异常，晚期肾小球滤过率下降，最终发展成慢性肾功能衰竭。吕师以“对病分期辨证论治”方法进行治疗，比较符合本病发生发展规律。分期，一般多以现代理化指标为依据，用以明确疾病的阶段性；辨证，则采用中医传统的四诊合参进行辨证分型，便于选方用药。

    Ⅰ期：高尿酸血症期。血尿酸升高，男性>420umol／L，女性>350umol／l。此期是治疗的最佳时期。中医治疗分4型。①肝郁气滞：拟疏肝解郁，药用：柴胡、白芍、枳实、丹皮、山栀、当归、白术、厚朴、茯苓、熟大黄、茵陈；②阴虚肝旺：拟养阴柔肝、行气泄浊，药用：生地、玄参、白芍、赤芍、麦冬、枳壳、枳实、女贞子、牛膝、茵陈、夏枯草、地龙；③痰湿困脾：拟燥湿化痰、运脾利湿，药用：陈皮、半夏、苍术、白术、茯苓、猪苓、枳壳、枳实、槟榔、生薏仁、藿香、佩兰、生山药；④气阴两虚、湿热下注：拟益气养阴、清利湿热，药用：黄芪、太子参、黄精、麦冬、知母、女贞子、墨旱莲、苍术、黄柏、生薏苡仁、牛膝。

    Ⅱ期：肾功能代偿期。临床有蛋白尿、血尿，或伴高血压，轻度浮肿，血肌酐正常或轻度异常。此期若能及时治疗，大多可恢复正常。中医治疗分4型。①肝胆湿热：拟清泄肝胆、利下焦湿热，药用：龙胆草、黄芩、山栀、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、茵陈、大黄；②肝肾阴虚、瘀血内阻：拟滋补肝肾、活血化瘀，药用：山茱萸、山药、熟地黄、丹皮、茯苓、猪苓、泽泻、丹参、当归、赤芍、白芍、牛膝；③脾肾阳虚、水湿下注：拟健脾补肾、温阳利水，药用：炙黄芪、党参、炒山药、炒薏苡仁、苍术、猪苓、当归、芡实、金樱子、桂枝；④阴阳俱虚：拟调补阴阳，药用：熟地黄、山茱萸、山药、猪苓、丹皮、泽泻、金樱子、芡实、桂枝、附子、鹿角胶、龟版胶。

    Ⅲ期：肾功能失代偿期及尿毒症期。临床可有明显水肿、高血压、血肌酐异常，出现贫血，酸碱、水电解质代谢紊乱。病情进入中、晚期，日趋严重，治疗更为棘手。西医目前无特效办法，配合中医辨证治疗，可使生活质量提高、生命时间延长。中医治疗分4型。①气血阴虚、浊毒内留：拟益气养血、滋阴降浊，药用：太子参、白术、猪苓、生地、白芍、当归、川芎、山茱萸、山药、牛膝、熟大黄；②气血阳虚、浊毒内留：拟益气养血、助阳降浊，药用：生黄芪、当归、红参、猪苓、赤芍、川芎、苍术、厚朴、附于、熟大黄；③阴阳俱虚、浊毒内留：拟调补气血阴阳、降浊利水，药用：党参、当归、丹参、川芎、墨旱莲、女贞子、金樱子、芡实、熟大黄、附子、泽泻、猪苓；④心肾气虚、浊毒内留：拟益气养心、活血降浊，药用：太子参、麦冬、五味子、当归、川芎、丹参、泽泻、桑白皮、葶苈子、熟大黄、大枣。

    二、对病辨证论治

    痛风肾病常伴痛风性关节炎，是尿酸盐结晶、沉积引起的炎症反应。对这类并发病或继发病的处理，可采用中医辨证分型，按照不同证型论治，即是对“病辨证论治”。中医治疗分4型。①风湿热毒、阻滞经络：拟祛风除湿、清热通络，药用：石膏、知母、桂枝、赤芍、白芍、银花藤、海桐皮、甘草；②湿热下注、络脉瘀阻：拟清热利湿、化瘀通络，药用：苍术、黄柏、薏苡仁、银花藤、牛膝、土茯苓、萆薢、晚蚕砂；③肝肾亏虚、浊瘀阻络：拟补益肝肾、化浊祛瘀，药用：狗脊、续断、牛膝、木瓜、杜仲、丹参、赤芍、地龙、水蛭、土茯苓；④脾肾阳虚、寒湿瘀滞：拟温补脾肾、祛湿化瘀，药用：党参、黄芪、肉桂、制川乌、制草乌、细辛、当归、赤芍、威灵仙、猪苓。

    前2型多见于急性关节炎，后2型多见于慢性关节炎，当区分辨治。

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