吕仁和肾性血尿临床治疗经验总结

肾性血尿（肾小球性血尿）是指肾小球疾病（尤其是肾小球肾炎）所引起的血尿，它的治疗往往比较困难、迁延难愈。因此，探讨中医药治疗肾性血尿有着重要的临床意义。笔者曾师从北京中医药大学吕仁和教授，兹将吕老对肾性血尿的证治体会介绍于下，并试分析其学术思想特点。

1 平肝清热法
   
明代王肯堂提出五脏病变均可以出现尿血。肝属阳，主生化，主疏泄，主藏血。肾属阴，血闭藏而不固必渗入尿路中而尿血。
   
肝疏泄太过，大怒伤肝、伤及血络；或肝失藏血、血不归经；肝肾阴虚，虚火灼伤肾络，都可引起尿血。因此，可以引用平肝清热之法治疗尿血证，临床可以应用柴胡疏肝散、小柴胡汤、羚羊钩藤汤、或茵陈蒿汤加减治疗。唐容川《血证论·尿血》指出：“……是以血尿之虚证与女子崩漏之证无异，宜用四物汤加减治之。肝如郁火者，加丹皮、炒栀子、柴胡、阿胶、芥炭……。”

肝气郁而化火，所谓“气有余便是火”，或情志剧烈变动；或嗜好烟酒，多食肥甘，蕴热化火，或外感六淫之邪不解，邪入肝胆郁而化火，肝火过胜，疏泄失司，阴血妄行，血由尿道而出，发生尿血。《医学心悟》曰：“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝，加味逍遥散主之”。《血证论?尿血》：“治肝经遗热，其证小腹满，胁肋刺痛，口苦耳聋，或则寒热往来，宜龙胆泻肝汤加桃仁、丹皮、牛膝、郁金”。《内科临证录》（张耀卿、陈道隆）：“……又肝伤血枯。或肝胆火盛，迫血妄行，头痛昏眩而脉洪，宜泻火清热，……。”
   
吕仁和老师临床常用柴胡15g、赤芍10g、白芍10g、炒山栀10g、山羊角10g、羚羊粉0.6g（冲）青蒿30g、或钩藤10g、生石决明30g（先煎）、珍珠母30g（先煎）、菊花10g、枸杞子10g、夏枯草10g为基础方加减，治疗表现为急躁易怒、胁肋胀满、小腹胀满、口苦、月经色黑或不调、舌暗、苔薄黄或黄腻、脉弦滑的肾性血尿患者。我们总结吕老是应用平肝清热法以治尿血，并且在临床有较明显的疗效。

2 凉营祛瘀法
   
本人从师于吕老，常见吕老师擅用具有“清营凉血”作用的中药治疗肾性血尿患者，基本方为：水牛角粉10g（冲）、羚羊粉0.3g（冲）、血琥珀粉1.5g（冲）、丹皮10g、赤芍10g等。而这些患者并非具有发热、舌绛等热入营血证者。笔者总结吕老是应用“凉营祛瘀”法治疗肾炎血尿。
以上启发我们，临床可以用温病学“凉营祛瘀法”治疗肾炎血尿。分析此理论根据，可以这样理解，热入营分有热伤营阴、热扰心神、热陷心包和热伤血络四种病机。慢性肾炎血尿显然不符合前三种情况，但它符合热伤血络的病机特点，因此，从理论上而言，可以借用清营凉血法，治疗热伤肾络之血尿。正如《太平圣惠方·治尿血诸方》所言：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”
   
因此，临床上只要具备肉眼或镜下血尿，舌红、苔黄或少苔、脉实有力，舌下瘀斑，肾脏穿刺病理有系膜细胞增生、肾小球纤维化、硬化、间质炎细胞浸润、肾小球毛细血管襻管壁增厚、肾小球基底膜增厚等均可以应用凉营祛瘀法，尤其适合于月经有瘀块、色黑量多或涩少、脉沉涩、腹痛、面色晦暗的患者。方药可以应用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊粉、水牛角粉、升麻、元参、紫草、牛膝等。同时在应用营血分药的同时，可以配合宣通气机之药，以求营分热邪有外泄之路，如丝瓜络、通草、竹叶、马鞭草、茜草等。
犀角咸寒，主清心营之热，唯其价昂而药源缺乏，临床以水牛角代之，水牛角粉5-10g（冲服或装胶囊）。羚羊角咸寒，善清肝热而熄肝风，吕老认为羚羊粉入心肝二经，具有平肝、养阴、镇静安神作用。丹皮辛寒，清泄肝血中之伏热。钧藤性平，平肝熄风。三药配伍，清肝热而熄肝风，加入清营汤中其用，有相辅相成之功效。

《丁甘仁医案续编·溲血》“三阴不足，心移热于小肠，逼血下行，溲血已久，时轻时剧，内热口干。恙根已深，非易速痊。故拟滋养三阴，凉营祛瘀。”

3 活血止血法
   
关幼波老中医认为“血证诱因多，止血非上策”。诱发出血的原因是多种多样的，诸凡影响气血运行的一切因素，都可以引起血证。而瘀血滞留，阻隔脉络，又是出血的病理实质。所以在治疗时，应当审证求因，针对出血的原因，使瘀血消散，气血调和，血证才能真正治愈。
缪仲淳的治血三要决中把“宜行血不宜止血”列为第一条。张子和也说“贵流不贵滞”，均是以行血（活血）的方法达到止血的目的。行血活血使瘀血消散，经络疏通，使之血循归经，故以活血止血药以治其标。
   
吕仁和教授常用血竭1～2g、羚羊粉0.6g、三七粉3g（冲服或装胶囊）、防风10g、荆芥炭10g、仙鹤草15g、炒山栀10g、水牛角10g、赤芍10g、白芍10g、丹皮10g、白茅根20g、地锦草30g等治疗慢性肾炎血尿。

血竭和三七粉是中药止血活血药物的代表药物。这就启发我们，在治疗肾炎血尿时不应一味地应用凉血止血中药，以防寒凉太过，而生“血遇寒则凝”之弊，如花蕊石、血余炭、棕榈炭、防风炭等，在止血时炭类止血药不宜大量采用，防其涩滞留瘀，使热邪闭于内，竟致热愈炙而血愈溢，是欲止血而反促其出血，事与愿违。适宜于应用止血活血中药，或在止血同时加入活血化瘀中药，如血竭、三七。因此，我们临床常用防风、荆芥炭、小蓟、生地榆、凤尾草、生龙骨、生侧柏叶以止血，同时又用川芎、丹皮、赤芍、丹参、茜草根、丝瓜络、泽兰、马鞭草、生蒲黄、凌霄花、红花、水红花籽、鬼箭羽、刘寄奴以活血，同时还可配合灸水蛭、地龙、或地鳖虫等治血通络药物。而血蝎、三七粉则兼有二种作用，临床较为常用。

4 益气养血法（益气养血活血法）
   
吕老对肾性血尿患者气血亏虚，证见面色萎黄、唇甲色淡、肢倦乏力、气短懒严、动则心悸、舌质淡、苔薄白、脉沉细弱者，用当归补血汤加减，以下为基础方加减治疗：生黄芪20～30g、当归10g、太子参15g、麦冬30g、丹参30g、丹皮10g。在此基础上，如果瘀血见证明显，如皮肤紫癜、肌肤甲错、尿色深暗、肾脏病变有肾小球硬化、舌暗有瘀斑、脉涩等，可应用益气养血活血法，在当归、黄芪两药的基础上，配伍赤芍15g、丹皮15g、丹参15g、红花10g、川芎10g、水红花子10g、桃仁10g、生山楂15g、泽兰30g、熟军10g进行治疗。
   
气血是构成人体的两大基本物质，人体赖气血之温热、濡润、滋养以维持生机。慢性肾病既病之后，必然会发生气血偏盛偏衰的病理变化。寇宗奭云：“夫人之生，以气血为本，人之病，未有不先伤其气血者。”吕老对慢性肾炎辩证为心脾两虚、气不统血者，重视益气养血法的运用，临床常在当归补血汤基础上加减，尤其常用于有大量蛋白质漏失及贫血的患者。并善于应用归血分的养血活血中药丹皮、丹参、川芎等。

5 行气活血、通经活络法
   
吕老对临床辨证为“气行郁滞、血脉不活”的肾性血尿患者，证见胸闷不舒、胁肋胀痛、女性月经色黑有血块或有痛经、肌肤甲错、口唇紫暗、舌紫暗活舌下瘀斑、脉沉涩或者肾脏病理表现为肾小球硬化、肾小管-间质纤维化者应用本法，基本方如下：川牛膝20g、木瓜20g、蜈蚣3条、土鳖虫10g、丹皮15g、丹参15g、夏枯草10g、地龙20g、全蝎8g、生甘草6g。吕老认为，活血化瘀虽不能直接治疗血尿，但对于局灶增生硬化性IgA肾病等肾小球明显硬化的血尿患者，本法活血化瘀可以防止肾小球硬化。气阴亏虚患者可加元参，元参有软坚化结的作用，可以加强活血化瘀之力。
   
人身气血贵在充盈和流畅，一旦偏盛偏衰或涩滞不畅则百病萌生。朱丹溪说：“气血冲和，百病不全，一有怫郁，诸病生焉。”吕老对肾性血尿辩证属瘀血所致者，除常用丹皮、丹参、赤芍、白芍外，对久病者往往加用全蝎、地龙、土鳖虫、蜈蚣等通经活络、搜剔顽瘀。同时根据“气行则血行，气滞则血滞”的理论，来指导活血化瘀药的配伍，于活血方中常配伍气分药，更好地发挥去瘀作用，气分药常用木香、川牛膝等，同时配合软坚活血药如夏枯草、血琥珀、丹参、生山楂、生薏苡仁等。

6虫药通络消癥法
   
目前研究认为，肾纤维化是发生在肾脏的微型癥积。中医文献有关癥积的记载，最早见于《内经》的“外中于寒，内伤忧怒，则气上逆，六俞不通，凝血蕴里不散，津液涩渗，著而不去，积乃成矣。”

既然中医的传统观念，凡通过“四诊”的宏观检测，见到或触及坚著不移的有形肿块，诊断为癥积，那么，现代中医借助科技手段，如光镜、电镜等检测到肾脏形态学改变，如细胞外基质积聚、球囊粘连、血管襻闭塞、局灶或节段节段性小球硬化与间质纤维化，以及肾瘢痕形成，也可以诊断为肾的“微癥积”。因此，可以应用活血通络法来治疗。吕仁和老师临床擅用虫药通络消癥法对上述病理改变进行治疗。临床常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、土蟹虫、蝉衣、蛇蜕等。笔者临床也常用炙水蛭12-18g（水蛭粉2-3g）、地龙15-30g入煎剂治疗IgA肾病血尿，病理上表现有肾小球硬化的患者。

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