溃疡性结肠炎辨治体会

    2004年1月8日七诊：大便干燥，带少量黏液，未见明显黏膜，前胸闷胀，舌稍感麻木，舌红，苔薄黄，脉弦细。

    中医辨证：阴血亏虚，无水行舟，故肠燥便秘；胸闷舌麻，考虑脾阳虚衰，子病及母，心阳亦微，久病入络，瘀血内停。

    治法：滋阴养血，增液行舟，活血化瘀，行气通络。

    处方：增液汤合活血通阳散结之品。生地黄20克，玄参20克，麦冬20克，赤芍药15克，红花3克，降香6克，川芎6克，三七粉3克（冲服），丹参12克 ，枳实12克，栝楼壳12克，甘草6克，珍珠母30克，柏子仁20克。6剂，水煎服，每日1剂。

    2004年1月18日八诊，服药后胸闷消失，大便已不干燥，黏液减少，舌时稍感麻木外无明显不适，舌淡红，苔白，脉弦。

    中医辨证：肠道润则便行，心络通则闷止，继续健运脾气，滋润肠液，调整胃肠功能以善后。

    治法：健脾和胃，滋阴养液，兼养心通络。

    处方：黄芪四君子汤合增液汤加减。泡参30克，茯苓20克，白术12克，黄芪30克，生地20克，麦冬20克，玄参20克，柏子仁20克，仙鹤草30克，炒枳壳12克，瓜蒌壳12克，珍珠母20克，降香6克，丹参12克，三七粉3克 ，甘草6克，建曲20克。6剂，水煎服，每日1剂。

    该患者因外感2013年1月再次就诊，已面色红润，形体健壮，体重达62公斤，复查血常规：HGB112g/L。

    辨证思路与用药体会

    溃疡性结肠炎属于西医学“炎症性肠病”，是以结直肠黏膜层慢性弥漫性炎症，主要累及直肠及乙状结肠，呈连续性病变，也可累及整个结肠。目前西医学并不知道溃疡性结肠炎发病的确切原因。大多数研究认为该病是内因和外因共同作用的结果—包括以下三个可能因素：基因因素、机体不适当的免疫反应、环境中的某些因素。这是一种单基因或多基因的疾病。某些因素激活人体的免疫系统，免疫系统对外界侵入物质进行打击，这即是炎症的开始，不幸的是，免疫系统不会关闭，结果使炎症继续，或者是机体的免疫系统将自己的肠黏膜当成敌人，进行反复攻击，继而破坏结肠黏膜，并引起溃疡性结肠炎的相关症状。更糟糕的是该病会反复发作，迁延难愈，严重影响患者的身心健康。

    曾定伦认为，该病中医学属于“湿热痢”范畴，中医认为本病病因病机为：湿热蕴结肠道，博结气血，血瘀热阻，酿为脓血，而为下痢赤白；湿阻热壅，气机不畅，故见里急后重，肛门坠胀。该病例就诊时已反复发作半年之久，病程较长，湿邪内困，脾阳受损，热毒内蕴，阴血亦伤，则饥不欲食，倦怠乏力，心悸心慌，贫血明显，临床表现为湿热内蕴，脾阳虚衰，阴血亏虚之虚实夹杂的复杂病机。此时独清热利湿则更伤脾阳，耗散阴血；扶助脾阳，滋养阴血则助湿生热，便血更增，治疗棘手。

    在该病例的治疗中，曾定伦首诊即独具慧眼，认为该患者为湿毒蕴结肠道，血热内燔血络为主要病机，湿热不除则便血难止，故治疗清热解毒、凉血止血为主；患者病程日久，脾阳亦虚，阴血亦耗，脾阳不复，则统血无权，阴血耗散无度，但此时辅助脾阳之温药有生湿助火之虑，故于清热解毒，凉血止血药中，加入益气养阴之品，先扶脾气，养阴血，脾气复则脾阳健，阴血充则肠液足。

    曾定伦在首诊时根据上述病机，立“清热解毒，凉血止血，益气养阴”之治疗大法，并据此以“清热解毒、利湿止痢”的葛根芩连汤合“养阴凉血止血”之茜根散加减。方中黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止痢；葛根入脾胃经，升发脾胃之清阳而治下痢；阿胶能养阴血补虚，兼能止血，甘草缓急，茜根、侧柏、生地黄，则皆去血中之热，能养阴清血中之热，生阴于火亢之时。地榆炭、侧柏炭、仙鹤草功能收敛止血，三七粉、赤芍药活血凉血止血，止血而不留瘀。

    曾定伦在该病例的治疗中最妙之处为加黄芪、灶心土。黄芪功能补气健脾，升阳举陷，益气固卫，脱毒生肌，愈疡疗疮，对于长期受炎性细胞攻击溃烂的结肠黏膜有促进其愈合的作用；灶心土辛温，归脾胃经，功能温中散寒，收敛止血，降逆止呕，温肠止泻。《本草便读》谓其“功专入脾胃，有扶阳退阴，散结除邪之效。凡诸血症，由脾胃阳虚而不能统摄者，皆可用之，《金匮》黄土汤即此意”。

    该病例虽为湿热内蕴肠腑为主，但也有病程日久，湿邪内困，脾阳受损，热毒内蕴，阴血亦伤的病机；脾阳虚则统血无权，阴血耗散无度，若用温药扶助脾阳，滋润之品滋养阴血则助湿生热，便血更增，曾定伦于上方清热解毒、凉血止血诸药中加入黄芪、灶心土益气升脾阳之品，先扶脾气，升脾阳，托毒生肌，愈合溃疡，收敛止血，温肠止泻，脾气复则脾阳健，脾阳升则阴血得摄，便血自止。

    《景岳全书·病家两要》云：“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病。”故病沉疴，反复更医，虚实夹杂，病机复杂，论补虚而助实，用攻实恐更虚，群医束手。曾定伦独能勘透病机，权衡虚实，论其攻补，驱邪以匡正，扶正以助驱邪。辨证、立法据经立典，遣方、用药灵机活泛，自有心法，故沉疴得起，故病堪全，实为我辈尽心竭力学习之榜样！

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