热病神昏的中医辨治

　外感热病导致神志昏迷多见于热病极期，此症来势急、变化快、病情重，为病情恶化指征，是中医温病学常见危急重症。其神志昏迷表现为：神昏谵语(昏谵)、神志昏蒙、昏愦不语、神志如狂、烦躁、神情呆钝等。现将中医辨治体会介绍如下。
 
1　病因病机

　　温邪侵犯人体，侵扰心神或直犯心包均可引起意识障碍，神志改变。由于温邪性质不同，侵扰途径有别，同时与人体正气密切相关，故病机各异。
   
    1.1　热扰心神　温毒邪热炽盛，热邪干扰上焦包络而出现神志改变。由于人体正气强盛，热邪可经卫气营血传变出现气热扰心、营热扰心和血热扰心的不同表现。

    1.2　热闭心包　素体心气或心阴不足，感受热邪，可直接逆传心包。或误汗、误下劫伤营阴，而致邪热内陷心营。

    1.3　湿浊痰热蒙蔽心包　感受湿浊之邪，可弥漫三焦，阻遏气机，困阻阳气，上蒙清 阳而出现神志改变。或素体痰盛，感受热邪，热毒炽盛，内陷心营与痰胶结而蒙蔽心包。

    1.4　瘀热扰心　热病过程中，若遇妇人经水适来，血室空虚，易致热邪内陷血室。或素有宿伤瘀血，温邪一旦侵入营血，则热瘀互结，瘀热上冲，阻遏窍机，扰乱神明。

2　辨证治疗

　　热病导致神昏，病机不同可有不同的神志特征，而相同的特征又可出现不同的病机。现行《温病学》教材是以神志特征辨证，笔者认为似有欠妥之处。因为神昏谵语是神志异常的基本表现，无论是“神志昏蒙”还是“神志如狂”都包含“昏谵”在内。而“昏愦不语”则是神志异常中最严重的表现，也就是“昏谵”的进一步发展。虽然它是热闭心包的主要特征，但热闭心包也可表现为神昏谵语，且各种神志异常早期都可出现烦躁。因此从神志异常的不同特征辨证，临床缺乏特异性，而应以病机辨证为主。现从热、痰、闭、脱4方面辨治。

    2.1　辨热　热有胃热扰心、营热扰心、血热扰心、瘀热扰心。胃热扰心有阳明经症、腑症及经、腑二症。经症为阳明无形热炽，上扰心神。表现为神昏谵语，伴阳明实热见症。治当清 气开窍，方用白虎汤加减送服紫雪丹或安宫牛黄丸。若是阳明有形热结，上扰心神，则用调胃承气汤；昏谵甚者，可用牛黄承气汤，软坚攻下，泄热醒神。值得注意的是，临床经腑同病者尤多，可用白虎承气汤：石膏、知母、陈仓米、生甘草、生大黄、玄明粉等。当热病发展到极期，热毒深重，热入营血，扰乱神明，热盛动血，症见神昏谵语，或躁扰如狂，伴营分见症，当用清营汤。伴血分见症，当用犀角地黄汤合神犀丹。热与血结，蓄于下焦，症见神志如狂，伴胸胁少腹硬满疼痛，便秘色黑，舌紫黯而润，或舌有瘀斑，脉沉涩等，治当用犀角地黄汤合桃仁承气汤以泻热醒神。

    2.2　辨痰　热病因痰致神昏者，多见于湿热病，轻者为湿热郁蒸气分，气分湿热上蒙清窍。症见身热不扬，神志昏蒙，时明时昧，呼之能应，时有谵语，舌苔浊腻，脉濡数。治宜芳香宣通，清化湿浊，宣畅气机。方用藿朴夏苓汤送服玉枢丹或苏合香丸。重者为湿热酿痰或热甚灼津为痰，阻闭心包，症见神志由朦胧渐至昏迷，始而呼之能应，旋即昏愦不知，舌质红绛、苔黄腻。治当豁痰开窍，方用菖蒲郁金汤送服至宝丹。

    2.3　辨闭　热病神昏因闭而致者，有热陷心包和热闭厥少两种。热陷心包由温邪内陷或逆传心包而致清窍阻闭。临床表现为神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥，目睛直视，舌绛，脉数。治当清心开窍，方用清宫汤加减送服至宝丹或紫雪丹。发斑者，用神犀丹。热甚者，用清瘟败毒饮。热闭厥少为心营热甚，引动肝风所致，为厥阴肝经与少阴心经同病。临床表现为神昏，手足抽搐，灼热肢厥，舌质红绛。治当清营开窍，凉肝熄风。方用清营汤合羚羊钩藤汤加减。送服紫雪丹或安宫牛黄丸。
 
    2.4　辨脱　闭证严重阶段，由于正气内溃可见内闭外脱之危证。临床表现为神志昏愦，汗出气喘，脉微欲绝，手足厥冷等症。治当开闭固脱。但须辨别“闭”与“脱”证孰多孰少，再分“热闭”与“痰闭”。固脱用参附汤、参附龙牡汤或生脉散。脱证又分阴脱与阳脱。阴脱为热邪消灼阴液所致。表现为高热神呆，汗出如油粘手，呼吸气喘，脉细数。急宜生脉散或独参汤益气敛阴固脱。阳脱为汗、下太过，或阴损及阳，阳不附阴所致。症见神志昏愦呆钝，高热骤降，汗出淋漓，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。治宜急用参附、四逆汤等回阳固脱。

3　病案举例

　　王某，男，34岁，农民。因发热9天，神志不清，反复抽搐6天，于1996年8月28日入院，经西医检查确诊为“病毒性脑膜炎”。行气管切开，人工呼吸机维持呼吸、抗感染、神经营养剂等治疗，仍昏迷不醒，发热不退，时时抽搐，遂请中医会诊。诊时身热汗出，昏愦不语，舌謇，张口不能，痰多，舌边尖红、苔黄白厚，脉弦滑数，重按无力。诊断为暑温夹湿，蒙蔽心包。治以解暑清热，豁痰开窍。处方：①安宫牛黄丸，早晚各1丸，凉开水溶化后鼻饲。②生石膏(先煎)30 g，石菖蒲、川贝母、胆南星各10 g，天竺黄、知母、连翘、瓜蒌皮各12 g，大青叶、太子参各20 g，天花粉、板蓝根各15 g。每日1剂，取汁400　ml，分4次鼻饲。服药1周后再诊时，患者神志已转清，对答尚可，热亦退，二便调。但汗多，舌边尖红、苔黄白，脉数无力。病情明显好转，治宜清除余邪，益气生津。处方：①西洋参(炖服)10 g。②太子参、板蓝根、连翘、天花粉各15 g，瓜蒌皮、白扁豆花各15 g，川贝母6 g，糯稻根30 g，甘草3 g，每日1剂煎服。调治月余而愈。

4　体会

　　外感热病导致神志昏迷，轻者烦躁谵语，重者神昏谵语或昏愦不语，临床除注意神志变化外，还须注意温病特有的体征变化。首先注意观察舌象，以辨别病位。舌的变化是反映心的病理生理改变的可靠指征。舌为心之苗，舌质舌苔变化是营分证、邪入心包的特征表现之一。同时还应注意观察舌的活动度，叶氏曰：“舌绛欲伸出口而抵齿难骤伸者，痰阻舌根为内风也”；“若见短缩，此肾气竭也，为难治。”而热病逆传心包病情危重者，多以舌謇短缩为特点。其次注意观察斑疹，以辨别病情顺逆。叶氏曰“若斑色紫小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也；黑斑而光亮者，热胜毒盛，虽属不治，若其人气血充者，或依法治之，尚可救；若黑而晦者必死；若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透发，间有转红成可救者……。”说明心包热甚以斑色紫呈小点状为特征，胃热甚以点大而紫为特征。凡斑疹出后神志不清，热势不退者是病情恶化内陷心包的危证。最后须注意观察兼证，以辨别病情轻重。根据神昏兼证，神昏谵语伴气分证者，病情较轻。神昏谵语伴营血分证者，病情严重。昏愦不语伴内闭外脱者，病情危重。