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热病神昏的中医辨治

  • 文章导读:

     外感热病导致神志昏迷多见于热病极期,此症来势急、变化快、病情重,为病情恶化指征,是中医温病学常见危急重症。其神志昏迷表现为:神昏谵语(昏谵)、神志昏蒙、昏愦不语、神志如狂、烦躁、神情呆钝等。现将中医辨治体会介绍如下。
     
    1 病因病机

      温邪侵犯人体,侵扰心神或直犯心包均可引起意识障碍,神志改变。由于温邪性质不同,侵扰途径有别,同时与人体正气密切相关,故病机各异。
       
        1.1 热扰心神 温毒邪热炽盛,热邪干扰上焦包络而出现神志改变。由于人体正气强盛,热邪可经卫气营血传变出现气热扰心、营热扰心和血热扰心的不同表现。

        1.2 热闭心包 素体心气或心阴不足,感受热邪,可直接逆传心包。或误汗、误下劫伤营阴,而致邪热内陷心营。

        1.3 湿浊痰热蒙蔽心包 感受湿浊之邪,可弥漫三焦,阻遏气机,困阻阳气,上蒙清 阳而出现神志改变。或素体痰盛,感受热邪,热毒炽盛,内陷心营与痰胶结而蒙蔽心包。

        1.4 瘀热扰心 热病过程中,若遇妇人经水适来,血室空虚,易致热邪内陷血室。或素有宿伤瘀血,温邪一旦侵入营血,则热瘀互结,瘀热上冲,阻遏窍机,扰乱神明。

    2 辨证治疗

      热病导致神昏,病机不同可有不同的神志特征,而相同的特征又可出现不同的病机。现行《温病学》教材是以神志特征辨证,笔者认为似有欠妥之处。因为神昏谵语是神志异常的基本表现,无论是“神志昏蒙”还是“神志如狂”都包含“昏谵”在内。而“昏愦不语”则是神志异常中最严重的表现,也就是“昏谵”的进一步发展。虽然它是热闭心包的主要特征,但热闭心包也可表现为神昏谵语,且各种神志异常早期都可出现烦躁。因此从神志异常的不同特征辨证,临床缺乏特异性,而应以病机辨证为主。现从热、痰、闭、脱4方面辨治。

        2.1 辨热 热有胃热扰心、营热扰心、血热扰心、瘀热扰心。胃热扰心有阳明经症、腑症及经、腑二症。经症为阳明无形热炽,上扰心神。表现为神昏谵语,伴阳明实热见症。治当清 气开窍,方用白虎汤加减送服紫雪丹或安宫牛黄丸。若是阳明有形热结,上扰心神,则用调胃承气汤;昏谵甚者,可用牛黄承气汤,软坚攻下,泄热醒神。值得注意的是,临床经腑同病者尤多,可用白虎承气汤:石膏知母、陈仓米、生甘草、生大黄、玄明粉等。当热病发展到极期,热毒深重,热入营血,扰乱神明,热盛动血,症见神昏谵语,或躁扰如狂,伴营分见症,当用清营汤。伴血分见症,当用犀角地黄汤合神犀丹。热与血结,蓄于下焦,症见神志如狂,伴胸胁少腹硬满疼痛,便秘色黑,舌紫黯而润,或舌有瘀斑,脉沉涩等,治当用犀角地黄汤合桃仁承气汤以泻热醒神。

        2.2 辨痰 热病因痰致神昏者,多见于湿热病,轻者为湿热郁蒸气分,气分湿热上蒙清窍。症见身热不扬,神志昏蒙,时明时昧,呼之能应,时有谵语,舌苔浊腻,脉濡数。治宜芳香宣通,清化湿浊,宣畅气机。方用藿朴夏苓汤送服玉枢丹或苏合香丸。重者为湿热酿痰或热甚灼津为痰,阻闭心包,症见神志由朦胧渐至昏迷,始而呼之能应,旋即昏愦不知,舌质红绛、苔黄腻。治当豁痰开窍,方用菖蒲郁金汤送服至宝丹。

        2.3 辨闭 热病神昏因闭而致者,有热陷心包和热闭厥少两种。热陷心包由温邪内陷或逆传心包而致清窍阻闭。临床表现为神昏谵语或昏愦不语,舌謇肢厥,目睛直视,舌绛,脉数。治当清心开窍,方用清宫汤加减送服至宝丹或紫雪丹。发斑者,用神犀丹。热甚者,用清瘟败毒饮。热闭厥少为心营热甚,引动肝风所致,为厥阴肝经与少阴心经同病。临床表现为神昏,手足抽搐,灼热肢厥,舌质红绛。治当清营开窍,凉肝熄风。方用清营汤合羚羊钩藤汤加减。送服紫雪丹或安宫牛黄丸。
     
        2.4 辨脱 闭证严重阶段,由于正气内溃可见内闭外脱之危证。临床表现为神志昏愦,汗出气喘,脉微欲绝,手足厥冷等症。治当开闭固脱。但须辨别“闭”与“脱”证孰多孰少,再分“热闭”与“痰闭”。固脱用参附汤、参附龙牡汤或生脉散。脱证又分阴脱与阳脱。阴脱为热邪消灼阴液所致。表现为高热神呆,汗出如油粘手,呼吸气喘,脉细数。急宜生脉散或独参汤益气敛阴固脱。阳脱为汗、下太过,或阴损及阳,阳不附阴所致。症见神志昏愦呆钝,高热骤降,汗出淋漓,面色苍白,四肢厥冷,脉微欲绝。治宜急用参附、四逆汤等回阳固脱。

    3 病案举例

      王某,男,34岁,农民。因发热9天,神志不清,反复抽搐6天,于1996年8月28日入院,经西医检查确诊为“病毒性脑膜炎”。行气管切开,人工呼吸机维持呼吸、抗感染、神经营养剂等治疗,仍昏迷不醒,发热不退,时时抽搐,遂请中医会诊。诊时身热汗出,昏愦不语,舌謇,张口不能,痰多,舌边尖红、苔黄白厚,脉弦滑数,重按无力。诊断为暑温夹湿,蒙蔽心包。治以解暑清热,豁痰开窍。处方:①安宫牛黄丸,早晚各1丸,凉开水溶化后鼻饲。②生石膏(先煎)30 g,石菖蒲、川贝母、胆南星各10 g,天竺黄、知母连翘、瓜蒌皮各12 g,大青叶、太子参各20 g,天花粉、板蓝根各15 g。每日1剂,取汁400 ml,分4次鼻饲。服药1周后再诊时,患者神志已转清,对答尚可,热亦退,二便调。但汗多,舌边尖红、苔黄白,脉数无力。病情明显好转,治宜清除余邪,益气生津。处方:①西洋参(炖服)10 g。②太子参、板蓝根连翘、天花粉各15 g,瓜蒌皮、白扁豆花各15 g,川贝母6 g,糯稻根30 g,甘草3 g,每日1剂煎服。调治月余而愈。

    4 体会

      外感热病导致神志昏迷,轻者烦躁谵语,重者神昏谵语或昏愦不语,临床除注意神志变化外,还须注意温病特有的体征变化。首先注意观察舌象,以辨别病位。舌的变化是反映心的病理生理改变的可靠指征。舌为心之苗,舌质舌苔变化是营分证、邪入心包的特征表现之一。同时还应注意观察舌的活动度,叶氏曰:“舌绛欲伸出口而抵齿难骤伸者,痰阻舌根为内风也”;“若见短缩,此肾气竭也,为难治。”而热病逆传心包病情危重者,多以舌謇短缩为特点。其次注意观察斑疹,以辨别病情顺逆。叶氏曰“若斑色紫小点者,心包热也;点大而紫,胃中热也;黑斑而光亮者,热胜毒盛,虽属不治,若其人气血充者,或依法治之,尚可救;若黑而晦者必死;若黑而隐隐,四旁赤色,火郁内伏,大用清凉透发,间有转红成可救者……。”说明心包热甚以斑色紫呈小点状为特征,胃热甚以点大而紫为特征。凡斑疹出后神志不清,热势不退者是病情恶化内陷心包的危证。最后须注意观察兼证,以辨别病情轻重。根据神昏兼证,神昏谵语伴气分证者,病情较轻。神昏谵语伴营血分证者,病情严重。昏愦不语伴内闭外脱者,病情危重。

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