血府逐瘀汤调枢转机治顽呃

  呃逆，俗称“打膈”,古称“哕”，又称“哕逆”，主因胃气上逆，动膈冲喉，呃呃连声，声频而短，不能自已；或呃声沉闷，间断发作。顽固性呃逆，是指持续痉挛超过48小时未停止者。恶性肿瘤病人，饱受肿瘤病魔侵袭，复加呃逆久治不愈，甚则反胃、呕吐，影响进食，疾病与情志双重受病，痛苦不堪，而常规辨证论治或针灸、穴位按压等外治法有时很难建功。

    呃逆一证，笔者之前认为总由胃失和降，气逆上冲而致，以理气和胃，降逆平呃为基本治法；同时提出“五脏皆可致呃”，在“和胃降逆”基础上，根据“五脏相关”原则，常辅以清心安神，疏肝理气，健脾助运，宣肺通腑或补肾固摄诸法。

    多年前读王清任《医林改错》时，笔者曾注意到其“血府逐瘀汤所治症目”中有“呃逆条”，并曾用血府逐瘀汤加味治疗呃逆而获良效，但都是从活血化瘀的角度去理解的。

    跟师龙砂医学流派代表性传承人顾植山先生后，笔者学习其基于“开阖枢”理论运用血府逐瘀汤治疗呃逆，使疗效得到大幅提升，兹举例如下。

    病案举例

    李某，男，1941年11月出生，2014年10月26日因“肾癌伴多发骨转移3年，呃逆频作2月”来诊。

    患者2011年3月因突发无痛性血尿1天入院检查，发现左肾占位，肾活检病理学检查提示左肾透明细胞癌，进一步检查提示多处肋骨转移，属肾癌晚期，无手术指征，遂口服甲苯磺酸索拉非尼（多吉美）靶向药物及磷酸盐治疗，并配合中药治疗，病情稳定。

    2014年8月以来，患者出现呃逆频作，渐感体质下降，精神萎靡，尤其怕冷，四末不温，纳谷不馨，他医先后予旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤等效果不佳，针灸、穴位按压、氯丙嗪穴位注射等治疗也未能收效，某医建议行膈神经阻滞术，患者拒绝。

    10月26日患者来诊，症见呃声沉闷，频发不止，有时甚至将食物呕出，心情沮丧，怕冷、腰膝酸软、手足不温，来诊时已穿棉袄、羽绒服，大便色褐（大便常规隐血弱阳性），夜寐早醒，面色少华，舌淡紫，苔稍腻，脉沉涩。

    当时，笔者已跟随顾植山教授学用运气思路诊病，鉴于患者病迁延日久，常规诊治思路鲜效，遂从运气思路调治。

    时值甲午年五之气，客气少阳相火，辨运气属少阳病；结合患者出现一系列“瘀”象，遂“因时识宜、随机达变”，处以血府逐瘀汤原方：桃仁泥15克，杜红花10克，全当归10克，干生地15克，大川芎10克，赤芍药15克，玉桔梗10克，川牛膝15克，北柴胡10克，炒枳壳15克，炙甘草10克，7剂水煎分服，每日1剂。

    患者服药3剂，呃逆明显缓解；7剂后，呃逆未再作，四末渐温，纳谷增进，甚喜。后予膏滋方（以金匮肾气丸与备化汤为打底方增损化裁）调理，继续配合“多吉美”口服靶向治疗，随访至今，诸症平稳。

    按：顾植山先生基于“开阖枢”理论阐述血府逐瘀汤组方思路，可谓别出心裁。他认为，血府逐瘀汤实由四逆散，桃红四物汤和桔梗、牛膝组成。其中，四物汤补血活血，主治少阴；四逆散疏肝理气，主治少阳；桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。

    纵观全方，气血阴阳同调，治气、养血之功多于活血化瘀，确为少阳、少阴调枢转机之妙方。临床结合运气思路运用该方，可进一步扩大其适用范围。

    顾植山先生曾指出，“2014甲午岁五之气少阳相火加临，引动内郁之少阴君火渐发，血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会”。笔者通过跟师临床体会，发现在这一时段不论辨证是否见有瘀血证者，只要按三阴三阳六经辨证属少阳病机者，无论时病、久疾，均屡试不爽，再次显示异病同治、同病异治之妙。

    《素问·六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”转枢不利，气化失常，百病始生。

    本则验案，笔者在思辨过程中充分考虑到五运六气因素，就诊时值甲午岁五之气，少阳相火客气为病，该年入夏时气温偏低，少阴君火受遏，入秋后则气温较往年同期明显偏高，有“畏火临，暑反至，阳乃化”之运气特点，结合病症出现火、燥之象，故选调“枢”之血府逐瘀汤而获良效。

    服汤便溏或腹泻怎么办

    从临床反馈来看，部分患者服用血府逐瘀汤后出现大便稀溏、甚至腹泻，可能与方中生地、牛膝有关。如仅为大便稀溏，而排便次数无增加，可不必顾忌。如腹泻较重，一则减少生地、牛膝用量，二则稍加温药佐制，或酌加健脾之品，如淡干姜、炒白术等。如无特殊不适，宜尽量遵守原方，要“信有古方奏今功”。

    病深久呃非佳兆

    呃逆一证，病情轻重差别极大：一时性呃逆大多轻浅，只需简单处理，亦可不药而愈；持续性或反复发作者，服药后也多可治愈；若慢性危重病证后期出现呃逆者，则多为病情恶化，所谓“病深久呃非佳兆”。

    肿瘤患者大多正气亏虚，阳气不足，出现呃逆者，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱之危候。正如《素问·三部九候论》中说：“若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必发哕噫。”又如严用和《严氏济生方》：“夫咳逆之病，考详诸书，无该载者，唯孙真人云：咳逆遍寻方论，无此名称，但古人以咳逆为哕耳，多因吐利之后，胃中虚寒，遂成此证，亦有胃虚鬲上热，哕至八九声相连，收气不回者，却当仔细看脉与证，施以治法。大抵老人、虚人、久病人及妇人产后有此证者，皆是病深之候，非佳兆也。”

    对疾病预后转归有充分的全局认识，这一点应引起足够重视，一则“未雨绸缪”，为下一步诊治方案提供思路，提前干预，以期力挽狂澜；二则需要与病家或家属做好病情沟通，免得引起不必要的纠纷。