论透邪法在温病治疗中的应用

【透邪以正气为基，当配合它法】

正盛则祛邪有力，正弱则祛邪无力。因此，使用透邪法，必须时刻注意顾护正气。

《素问》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。透邪法是祛邪于外，正盛则祛邪有力，邪易透出；正气弱则祛邪无力，不仅邪难外出，反而易入里内陷。因此，使用透邪法，必须时刻注意顾护正气，故配合其他治法。

素体气阴津血不足，当透邪与滋阴生津法配合，药用玉竹、沙参、麦冬、芦根、梨皮、西瓜皮、甘蔗汁、生地黄等甘寒、甘淡之品，以养阴生津、清热透邪。《温热论》云：舌苔“若薄白而干者，肺液伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品……初病舌即干，神不昏者，宜急养正，微加透邪之药。”《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗为津液，津血互生，津能润燥润肠。大汗、大泄则伤津耗液，故用汗法和通腑泻下法透邪时，当佐生津之品，既助汗源和润肠通腑，促进透邪，又防汗、泄伤津和气随津伤。方如加减葳蕤汤、葱白七味饮、增液承气汤。

《灵枢》云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，莫如其纪，终而复始，其流溢之气，内灌脏腑，外濡腠理。”温热病邪侵淫，常郁遏气机，故透邪宜佐理气活血之品，如柴胡、桔梗、厚朴、杏仁、丹参、枳实、瓜蒌、川芎等，以调理气机，畅通气血，消除瘀滞，促进透邪。

对于湿热病，因湿为阴邪，易伤阳气，若素体阳虚，湿重于热，当配合辛温之品，温阳化气，鼓舞正气。邪在肌表，表寒明显，用羌活、香薷之类，解表发汗、透邪外出；里阳已虚用附子、人参、桂枝之类，温阳化气、鼓舞正气，助透邪外出，方如新加香薷饮、活人败毒散。《温病条辨》云：“足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆，椒附白通汤主之。”“寒湿伤脾胃两阳，寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚，苓姜术桂汤主之。”

素体阳虚之人，卫阳虚弱，或气化异常寒冷之时，往往初起恶寒明显，解表透邪当辛凉辛温并用，药用麻黄、细辛、桂枝、豆豉之类，以增强开泄毛孔之力，促进透邪。邪在肌表，郁闭严重，辛凉泄卫透邪而热不解者，不可苦寒折之，以防邪气冰伏，当佐以辛温，以增强开泄肌腠毛孔之力，促进透邪，所谓“火郁发之”。

素体气虚或内湿，外感邪气，用活人败毒散。《温病条辨》云：“暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之。”

温病后期，正气已衰，邪气留恋，可阴损及阳，尤其是湿热温病后期，往往阳气衰微，当配合辛甘温阳化气，以温阳扶正、鼓舞正气，助邪外透。阴血瘀滞，邪气内伏，与营血胶结，当佐辛温之品，以发散瘀滞，助透邪外出，药如附子。《温病条辨·下焦篇》云：“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主之。”

【分三焦病位，透邪当权变】

治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。

《灵枢》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下……上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”（《营卫生会》）“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”（《决气》）。后世医家将三焦理论应用于外感热的辨证论治中，创立三焦辨证论治体系。

上焦包括心肺，心肺以脉相连。肺合皮毛，主宣发，宣布卫气。心主血脉，气血宜运行不息，郁滞则为病。温热毒邪从口鼻而入，首犯肺卫，肺气郁滞则血瘀。故治上焦，以辛开透散、宣发肺气、畅通气血为主，药宜辛凉轻开清扬，所谓“治上焦如羽”。常用金银花、连翘、芦根、桑叶、苏叶、杏仁、桔梗、淡竹叶、薄荷、淡豆豉、荷叶、荆芥穗、香薷等，方如银翘散、桑菊饮、桑杏汤、杏苏散。夹痰加贝母、半夏化痰开闭，夹瘀加丹参、丹皮活血散滞。

中焦是脾胃所在，脾胃为气机升降之枢，脾主运化、升清，胃主受纳腐熟、降浊。邪入中焦，邪正相争，不仅里热蒸腾，而且脾胃气机升降失常，运化腐熟失职，导致清气不升，浊气不降。故治中焦宜辛开苦降、分消走泄，以疏畅气机，透邪外出。药如柴胡、半夏、竹茹、厚朴、草果、枳实、石菖蒲、槟榔、茵陈、青蒿、薄荷等，以辛开宣阳，升发清阳，透热从肌腠而出；以苦降涌泄消滞，使浊热从下而出。冀邪郁速开，滞结溃散，使气机畅通，三焦无阻则升降有序，动中求衡，正安而邪却，复归于平，所谓“治中焦如衡”。夹食滞加山楂、神曲、莱菔子以消食导滞，大便不通加大黄、芒硝以通腑散结、泻浊热下出。

下焦是肝肾阴分之地，邪入下焦，伏于阴分，与血搏结，胶结难解。故治当佐以透邪，辅以辛甘、辛咸、淡渗之品，如鳖甲、穿山甲、青蒿、竹叶、茯苓、泽泻、通草、滑石。辛甘发散而行气血，咸能软坚散结，辛咸相合以发散血中之邪，宣通气机，搜剔经脉之邪外透。淡渗能渗湿利尿，咸味涌泄，咸淡相合以通腑渗湿利尿，使邪从下而外泄，所谓“渗湿于热下”，“治下焦如权”。方如六一散、青蒿鳖甲汤、宣清导浊汤、断下渗湿汤方、加味参苓白术散。

【辨卫气营血，透邪各有侧重】

温病从表入里，由轻至重，病机证候各有不同，治疗当据病位，依病势，灵活使用透邪，寓透邪于它法之中。

邪在卫分，泄卫透邪

《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺……肺主气属卫。”温热病邪侵袭肺卫，闭阻毛窍，郁遏卫阳，病在表浅，正气未伤，正气奋起相争，邪易达外而解，治疗要因势利导，泄卫以透邪，辛凉解表和开宣肺气结合。《温热论》说：“邪尚在肺，其合皮毛，故云在表，在表，初用辛凉轻剂”；“辛凉泄卫，透汗为要”，“令邪与汗并,热达腠开，邪从汗出。”华岫云说：“辛凉开肺，便是汗剂。”药宜辛凉芳香轻宣，如薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、金银花、连翘、桔梗、杏仁、淡豆豉，以辛宣郁散邪，宣发肺气，使肺气得宣，气机条畅,腠理通达，营卫调和，津液四布，自然汗出而邪随汗解。吴鞠通承叶氏之说，据《素问·至真要大论》之“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的法则，制定辛凉平剂之银翘散、辛凉轻剂之桑菊饮及燥伤肺卫的桑杏汤，皆取轻扬辛香,宣透上焦，疏达肺卫皮毛，所谓透解表邪犹如拂尘，用力不能过重，自注解银翘散云：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味浓而入中焦矣……盖肺位最高，药过重，则过病所。”血为汗源，血出脉络则化为津液，津出肌表即为汗，故脉络不通则汗亦难出。邪热郁遏肌表，经气不利，肌表络脉瘀滞，故恩师张学文教授加丹皮、丹参以凉血活血，助泄卫透邪解热之力。

温热病邪最易耗伤阴津，不宜辛温发汗，以防两阳劫，反生他患。但亦有湿温、暑温和新感风寒引动伏邪而致者，初起可出现表寒表湿证，当先解新邪，辛温发散，透邪外出，药如桂枝、豆豉、葱白，方如葱豉汤、桂枝汤。《温病条辨》云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”“盖温病忌汗，最喜解肌，桂枝本为解肌……温病初起，原可用之”。湿温、暑温初起见恶寒、无汗、身重头痛等，先当辛温发散、透泄表湿，药如香薷、佩兰、大豆卷、杏仁、荷叶、竹叶等。《温病条辨》云：“手太阴暑温……但汗不出者，新加香薷饮主之”；“以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解，故此方香薷、浓朴用辛温”。

温病初起，邪在肺卫肌表，寒凉过甚则药过病所，邪气内陷，辛温透邪法表散力强，可防寒凉过度而免邪气冰伏，故肌表郁闭严重者宜稍佐辛温。何廉臣校勘《通俗伤寒论》云：“最多冬温兼寒，即客寒包火，首先犯肺之证，轻则桑菊饮加麻黄。”恩师路志正教授则喜用升降散、葱豉桔梗汤以发表透邪、散火解热。

邪在肺胃气分，辛寒清气透邪

温热病由卫初入气分，正邪交争，表里热势俱盛，里热蒸腾，有外越之势，治当因势利导、清气泄热、透邪外达，忌早用或过用苦寒沉降之品，以防寒凉沉降过度而使邪气冰伏和内陷，所谓“火郁发之”。《外感温热篇》章虚谷注云：“清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭。”初入气分，郁阻上焦气机，热势不盛，未内结成实，津液未伤，治当轻清透达为主，即“治上焦如羽”，药宜柴胡、葛根、连翘、栀子、淡豆豉、薄荷等，以轻轻宣气，使邪由表达外而解，方如栀子豉汤、刘完素桔梗散、加味栀子豉汤，兼痰热用叶氏蒌杏橘贝汤。至于黄连、黄柏、黄芩等是苦寒沉降之品，药重而过上焦病所，则非所宜。暑伤上焦气分，用栀子、淡豆豉、连翘、薄荷、通草、滑石、青蒿、淡竹叶、枇杷叶、西瓜翠衣、荷叶之类，以轻清芳透、清热涤暑。湿热郁阻上焦，以辛凉泄卫透热，芳香开肺醒脾、化湿透邪，淡渗透湿于热下，方用《重订广温热论》新加栀子豉汤加减。

气分热盛，里热蒸迫，治当辛凉透热与寒泄清热并举，主药为石膏。石膏辛甘大寒，既辛甘发散，可解肌透邪外出，质重性寒能制阳明之热而清泄肺胃。肺热壅盛用麻杏石甘汤，肺胃热盛用白虎汤，夹湿用白虎加苍术汤、减味竹叶石膏汤等，燥热伤肺用清燥救肺汤。《温病条辨》称白虎汤为辛凉重剂。气分热盛，结成里实，大便不通，宜辛寒泄热、苦寒涌泄，宣畅气机，通腑而导热下泄，药如厚朴、枳实、瓜蒌、石膏、大黄、芒硝，方如宣白承气汤、白虎承气汤、凉膈散。

邪遏少阳膜原，辛开分消透邪

少阳包括胆、三焦，为表里内外气机之枢。《金匮要略》云：“腠者，是三焦通会元真之处；理者，皮肤脏腑之文理也。盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连脏腑之膜原，皆三焦通会元真之处。”《湿热病篇》曰：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”邪热郁遏少阳、膜原，既不完全在卫分之表，又未完全结于阳明气分之里，非汗、下之所宜，当宣展气机、透解邪热。《温热论》云：“温疫病初入募原，未归胃腑，急急透解。”《外感温热篇》章虚谷注云：“邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利，此当展其气机，虽温邪不可寒凉遏之。分消走泄法能使气机宣展，枢机疏瀹，正气鼓邪，津液布达，邪随汗泄而解，或因邪气松透，小便通调，邪随小便外泄。”风热郁遏少阳，当和解表里、展宣气机、透邪外出，方用小柴胡汤、柴葛解肌汤。若寒重于热，加干姜、陈皮温中，使中阳得伸，逐邪外出也。

湿热阻滞三焦,邪伏于膜原，总以辛开泄邪、化湿透热为原则，药宜辛开苦降、芳香之品，如半夏、苍术、草果、柴胡、陈皮、枳壳、厚朴、藿香、佩兰、郁金、石菖蒲、青蒿、茯苓、泽泻、滑石、通草。《温热论》云：“湿遏热伏也，当先泄湿透热。”章虚谷注云：“三焦升降之气由脾鼓运，中焦和则上下气顺，脾气弱则湿自内生，湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极。虽有热邪，其内湿盛，而舌苔不燥。当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉，以闭其湿也。”方如蒿芩清胆汤和《温病条辨》加减正气散、草果知母汤方、浓朴草果汤方及达原饮、柴胡达原饮、雷氏宣透膜原法。但辛开芳香易助热化火，故湿开、浊散、热透后则应即转清化。

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