蔡炳勤调治肠癌术后经验

蔡炳勤教授为广东省名老中医，博士生导师，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事外科临床50余载，在周围血管疾病、胃肠及肝胆等疾病的外科术后调治积累了丰富的临床经验和独到的见解。
　　
肠癌主要表现为腹痛、便血、大便形状改变、便秘等。随着饮食结构的改变，近年来发病率上升，位居所有恶性肿瘤的前7位[1]。笔者侍诊蔡炳勤教授（以下尊称蔡老）于临床，收获颇多，现撷取蔡老调治肠癌术后点滴经验如下，以飨同道。
　　
1临证察机，究其根本
　　
蔡老认为，凡病求因，于临床诊治疾病时必先求本；或本于阴，或本于阳，求得其本，然后可以施治[2]。肠癌究其原因约莫为二：一则正气亏虚，一则痰淤互结。正气乃机体之本，正所谓"是以升降出入，无器不有"，而气机亏虚则如岐伯所言"出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危"，概述了气机于阴阳调和、万物生长之重要性。气虚无以运化，"如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作；肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，�V积留止"[3]此之邪气为痰湿、血淤交结，留于肠道而发为肠癌。
　　
蔡老常于门诊谆导学生，中医治病更着重在人，因人而异，更要察时代之变化，结合现代人生活的特点去思考发病率的上升：当今人们饮食改善，常食肥甘厚腻之物，饮食无节制，易酿生湿热，蓄积于肠胃，"夫年长者每多膏口味，六腑所以受物，故当求之腑，以察其过"[2]；抑或恣啖生冷，损伤脾胃，寒湿内停，久病成淤；痰湿淤互结发为肠道肿物。临床上对于符合手术指征的肠癌，常以微创切除，脾胃之气大伤，不能运化水谷精微，湿易聚，浊易停，加之现代人对于术后调理存在认识误区，术后大量食疗进补，如此行为则是反复术前的病因、重蹈覆辙，甚是加重湿浊痰凝，则阻滞胃肠气机。
　　
2辩证用药特点
　　
肠癌属虚实夹杂，蔡老言，手术是采用一种相对合理的解剖畸形代替原来的病理畸形，但终究是一种畸形，更要注重固护后天之本。胃肠均属中焦，其生理特点：一言中焦如沤；一言六腑本以通为用，以降为顺。而在临床观察总结所得，术后多数患者此时的胃肠功能尚未恢复至常态，却急于进补，肠腑不堪负荷，不通不降，阻而腹胀、食滞、气逆、完谷不化、便溏、纳呆、舌苔厚腻，甚者口苦、便秘、便血、呕吐、里急后重，大肠与肺相表里，肠腑气机不通影响肺气宣降，表现为咳嗽、气急、胸闷、咳血等。
　　
故经验所得，蔡老在调治术后患者时，为使腑气通降，每多喜用枳实。大肠者，属阳明经也。张隐庵曰，"枳实禀少阴标本之气化，又得阳明金土之气化"，又言"五脏发源于先天之少阴，生长于后天之阳明"[4]，是故枳实能入大肠，利五脏。《名医别录》则言"降胸胁痰癖逐停水，破结实，消胀满"[5]，综二者而观，枳实能利气机，化痰湿，泄痞满，益五脏；而年老体虚者则改用枳壳，其行气功用较枳实缓。
　　
现代研究中，枳实能使胃肠平滑肌收缩节律增强[6]，以及能明显提高食枳小鼠的酚红排空率，改善食积小鼠胃肠运动功能减弱的状态[7]，证明枳实能治疗胃肠动力障碍性疾病如功能性消化不良、习惯性便秘、急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、单纯性、机械性肠梗阻等疾患[8]。
　　
因此，于肠癌术后调治的患者，蔡老强调要顺其本性：六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。应调升降，以通三焦[9]。常选用枳术汤、枳实消痞丸、枳实导滞汤、枳术丸等行气通腑消痞一类方，以加促术后胃肠功能恢复、排气排便，促进术后康复，提高生活质量。
　　
3病案举例
　　
潘某，男，68岁，2011年8月21日初诊。结肠恶性肿瘤根治术术后。自诉术后进补较多，现腹胀，脐周隐痛，无排气排便，口苦，口气重，痰多，无恶心呕吐，纳差，眠欠佳。舌淡胖苔黄腻，脉弦滑。体格检查：脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。辅助检查：腹部平片：肠内容物较多，未见液气平面及肠管扩张。拟枳术汤+柴芩温胆汤：枳实20 g，白术10 g，柴胡10 g，黄芩15 g，茯神15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，竹茹10 g，合欢花15 g，苦杏仁15 g，白芍10 g，甘草5 g。连服7剂。复诊，大便溏，4～5次/d，矢气多，腰痛，口苦口干较前缓解，纳可，眠尚欠佳，夜尿3次，舌淡胖苔微黄腻，脉弦。上方减杏仁，换白术为土炒白术，换枳实为枳壳，连服7剂。三诊，便溏较前改善，3～4次/d，纳眠可，舌淡胖苔薄黄，脉弦略细。上方去合欢花、白芍，加白扁豆10 g，桔梗10 g。嘱上方连服14剂。四诊，时隔1个月，自诉近来体重增加，便溏2～3次/d，无其他不适，舌淡胖苔薄白，脉弦细。上方加陈皮10 g，可隔日1剂，长期随访随症加减用药至今。
　　
按：五味本是后天之本的来源，所谓"五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气"[2]，精食气，形食味，但过犹不及，味伤形，气伤精[2]。凡事皆有因，患者年近七旬，元气本不足，常在外应酬，酒肉不节，酿湿、热、痰、淤于一身，发为肿瘤，谓肥贵人多膏粱之疾。手术虽切除肿瘤，但炉烟虽息，灰中有火；痰湿仍留于肠胃。手术于机体本是一种创伤，消耗元气；加之癌症术后不当进补，气机不运，蕴酿痰湿热之毒。故本病病因为饮食不节；病机为气机阻滞，湿热痰结。治之以理气导滞，利湿化痰为法。这是以急则治其标，佐以治本的治疗方法。初诊其症以不通为主要表现，不通则通；是故蔡老以枳术汤行气通腑为主，解决腹胀腹痛、未排气排便的当务之急，避免进展为肠梗阻；苔黄腻为痰湿热之征；症见口苦、口气重，为中焦阻滞，胆气上逆之象，胃不和则卧不安，故患者夜难以寐；以柴芩温胆汤利胆化痰。二诊，腑气已通，仍遗有口苦，换枳实为枳壳行气之力稍缓，改土炒白术以增强健脾运湿之力。三诊眠已改善，去合欢花、白芍；舌苔已无湿象，以便溏为主，此为脾本虚，湿无化所致。加白扁豆健脾利湿；加桔梗一则其药性升浮，取其升提之意，升清降浊；二则祛湿当洁净府，开鬼门；桔梗入肺经，能宣通肺气，以通利水道，使全方行而不陷。