国医大师周仲瑛：辨治内科疑难急症经验

　　➤ 附肺癌案

　　王某，男，时年71岁。初诊（2004-9-17）：右下肺鳞癌术后化疗已5年，经常咳嗽，持续难平。最近基本稳定，咳嗽不多，气喘，动则加重，痰白易咯，胸不闷，纳佳，大便正常，舌苔薄黄腻，质红稍裂，脉细滑。辨为热毒痰瘀阻肺，气阴两伤，肾虚不纳。

　　处方：南北沙参各12克，大麦冬10克，五味子5克，生黄芪20克，山萸肉10克，紫石英20克，灵芝6克，诃子肉10克，炒苏子10克，桃杏仁各10克，法夏10克，炙款冬10克，猫爪草20克，山慈菇15克，露蜂房10克，肿节风20克，炙僵蚕10克，泽漆15克，炙白前10克，白果肉7粒，核桃肉10克，白花蛇舌草20克，大熟地10克。

　　二诊（2004-12-22）：干咳，气喘，痰不多，两足清冷，食纳知味，寐可，舌苔黄薄腻，质暗红有裂，脉细滑。初诊方加鸡血藤15克、当归9克、坎脐2条（因缺药改紫河车粉4克分吞）。

　　三诊（2005-5-6）：近来咳嗽不显，痰黏色白，胸闷气短，舌苔中部黄，质红，脉细。胸部CT示：右下肺癌术后化疗后，与以往病灶相仿，未见明显复发及转移征象。初诊方加羊乳15克、天冬10克、当归10克、紫河车4克（研粉分吞）、漏芦12克、龙葵20克、炮山甲15克（先下）。

　　四诊（2005-8-17）：患者自诉近来咳嗽咯痰稳定，胸不闷，气喘减轻，食纳良好，大便正常，口干，舌苔中部黄腻，质暗红，脉小滑。予初诊方加羊乳15克、当归10克、太子参12克、龙葵20克、紫河车粉4克、天冬10克。后患者长期服用原方调治，近况基本平稳，精神状态良好。

　　本案患者右下肺鳞癌手术化疗后5年，癌毒久踞，痰瘀阻肺，肺之气阴耗损，久则肾气肾阴亦伤，构成上盛下虚，肾不纳气，气不归元之证，故见胸闷气喘，动则加重，两足清冷。治疗当从补肺益肾、降气化痰之法，方取平喘固本汤、苏子降气汤之意。药用太子参、生黄芪、灵芝、五味子、山萸肉、紫石英、诃子肉、核桃肉、紫河车粉等补肺益肾，纳气平喘；炒苏子、杏仁、法夏、炙款冬、炙白前降气化痰，止咳平喘；南北沙参、天麦冬、熟地、羊乳益气养阴；猫爪草、山慈菇、露蜂房、肿节风、炙僵蚕、泽漆、白花蛇舌草、漏芦、龙葵、桃仁、鸡血藤、炮山甲化痰软坚，散结抗癌。本案采用复法治疗，方药组合有序，扶正可以祛邪，解毒即是扶正。药证相符，四诊咳嗽咯痰不重，胸不闷，气喘减轻，患者坚持服药，前后调治3年，随访病情稳定。

　　心病用心疗

　　人之所主在心，心之所主在神，若愁忧思虑，心肝气郁火结，情志异常，则由功能失调转为实质性病变。

　　既往曾治疗一汤姓患者，面目黄染、尿黄，查黄疸指数、胆红素高，屡次改法处方无效，停诊。2~3年后偶遇之，告之因夫妻关系不和致病，离婚后不药而愈，提示心肝气机郁结，胆汁疏泄不畅，可以导致心身疾病，真所谓解铃还须系铃人，不药为中医。

　　见痰休治痰

　　痰有有形和无形，如从肺咳出或躯体骨节生长包块，为有形之痰；如表现多个怪异症状，精神失常，多属无形，为痰证。痰非病本，乃病之标。凡因病生痰者，治必求本，不能单纯地见痰治痰，应该审证求因施治，病本去而痰自清，如虚痰补之，实痰祛之，热痰清之，寒痰温之，湿痰燥之，燥痰润之，风痰散之，郁痰开之，食痰消之……若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，不能单纯见症治症，痰去则诸症自愈。尤其是痫厥、哮喘等重病急症，痰势壅盛者更应先治其痰，以缓其急。

　　➤ 附癫狂案

　　张某，男，已婚。患者1973年曾患精神病，经精神病院治疗，服氯丙嗪、安坦等1年多病愈。近因精神刺激又复发。

　　初诊时斥其岳母为魔鬼，奋起吐唾，云可使其显原形，向其弟索取苹果，而又说已被坏人下毒，必欲其再购，方称忠诚。神情举止失常，言语怪异，语无伦次，多疑幻想，幻视幻觉，夜寐时好时差，咯痰质黏，量较多，大便少行，舌苔腻白，边尖红，脉弦滑数。此为心肝气火郁结，痰热内生，瘀阻神窍，心神不宁。拟疏泄郁火，清化痰热，开窍宁心。

　　处方：醋柴胡3克，制香附10克，龙胆草6克，炒黄芩10克，白薇10克，法半夏10克，陈胆星10克，炙僵蚕10克，矾郁金10克，石菖蒲4.5克，鬼箭羽12克，紫贝齿30克(先煎)。5剂。另：礞石滚痰丸50克，每次5克，每日2次。竹沥水2匙，分2次兑入药中冲服。

　　二诊：药后咯痰减少，神情举止较安，言语较有伦次，但仍言多而无控制。大便日行2~3次，时干时溏，寐安，纳振，口干，舌苔薄白腻而有黏液，脉弦滑数不静，治守原议。原方去紫贝齿、黄芩，加珍珠母30克(先煎)。另加万氏牛黄清心丸1粒，每日2次。

　　三诊：服上药35帖，幻想已能控制，精神安静能寐，或有梦，口干，咯痰量少质粘，大便干，日行2次，舌苔黄糙腻，质红，脉细弦滑。治以清泄郁火，化痰安神。上方去矾郁金、丹参、竹沥水，加柏子仁12克、麦冬12克。

　　四诊：药进10剂，一般尚平，近来上半日班2周，全日班1周，劳累后头晕、头顶时有掣痛，咽有痰仄感，口稍干，二便正常，舌苔薄黄，质红，脉细弦。痰火郁结已解，心肝脏阴未复，转予补益心肝以安神志。

　　处方：川百合12克，麦冬12克，柏子仁10克，丹参12克，功劳叶10克，朱茯神12克，白薇12克，炙僵蚕10克，珍珠母30克（先煎），夏枯草10克，旱莲草10克。5剂。

　　该患者因受精神刺激，恼怒伤肝，气郁化火，灼津成痰，痰瘀蒙阻神窍，心神不宁，发为癫狂之疾。《证治要诀》所谓“癫狂由七情所郁”，故拟疏泄郁火，清化痰热，开窍宁心为治。方中以柴胡、香附、白薇、龙胆草、黄芩疏泄肝经郁火；半夏、胆星、僵蚕、竹沥、礞石滚痰丸泻火逐痰；矾郁金、菖蒲开窍；鬼箭羽、丹参活血以祛痰瘀；紫贝齿、珍珠母安神镇心；配用万氏牛黄清心丸加强清心开窍之力。投药20剂，患者言语举止即告正常。继守原法出入加减巩固疗效。至四诊因痰火郁结渐清，心肝脏阴未复，故转予补益心肝以安神志，调理善后。

　　见血休止血

　　血证通指出血，扩而言之，有血溢、血瘀、血虚、血实、血寒、血热之分。

　　出血总由气火逆乱，血不循经，络脉损伤，血出于外。但气有盛衰，火有虚实，临证还当求因论治，配合清热、凉血、滋阴、补气、补血、祛寒、祛瘀等法。不能单纯见血止血，而致蓄积成瘀，瘀血所引起的出血尤须慎用，瘀血不去，新血不生，血不能止。要全面理解血虚、血瘀、出血三者的因果关系。血为气母，血虚气弱，脉道不充，血气不旺，血涩成瘀。血溢脉外，蓄积体内，形成瘀血，瘀阻经络，新血不能循其常道，又可导致或加重出血。出血耗伤气血，血虚气弱，血失统摄，血不归元，离经妄行为瘀，故治非一法。

　　既往曾经治疗一例咯血，血色暗黑的患者，久治不愈，胸胁时有隐痛，投以血府逐瘀汤、三七粉，出血控制。另曾见一例支气管内膜结核患者，属阴虚肺燥之体，多年每到秋天即行咯血；又一例不明原因大咯血，每逢愤怒之后，气从胸部左侧上升至咽喉，面红目赤，血出量多，说明出血受内外环境影响，必须审因辨治，不能囿于一法。

　　大实有赢状

　　邪气盛则实，精气夺则虚，虚实共处于矛盾的统一体内，此消彼长，主次不等，实中有虚，虚中有实，真假难辨。

　　如妇女“干血痨”病，因五劳所伤，虚火久蒸，瘀滞不通，久则瘀血不去，新血难生，干血内结，阴血不能外荣，经闭不行，身体羸瘦，骨蒸潮热，肌肤甲错，面目黯黑，目眶青紫，虚中有实。治当祛瘀生新，缓中补虚，不可纯补纯攻。宗金匮意，用大黄䗪虫丸合桃红四物汤，养血活血，标本同治。

　　至虚有盛候

　　某些慢性疾病，正虚发展到严重程度时，因虚致实，则可见邪盛的表象，掩盖虚的本质，须急则治标，但治标必须顾本。

　　如肝脾肿大，触之有形，质硬，或见黄疸，腹胀脐突，面色青苍，形体瘦削，如“蜘蛛人”，此为土败木贼，癥积末期，属于正虚邪盛之类。本虚标实，纯攻则伤正，纯补则壅邪，当攻补兼施，或先攻后补，以缓其急，方如舟车丸、己椒苈黄丸。正虚为主者，又当“养正积自除”。

　　尾语：识得个中趣，方得称上医。

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