颜正华：治疗胃痛案五则

　　● 医案三

　　崔某，女，时年13岁。2009年8月8日初诊：诉胃胀痛3年。现病史：患者食后胃胀、时痛、呃逆3年，偶反酸，纳可，眠可，二便调。末次月经：7月17日。舌红，苔薄黄，脉弦细。

　　辨证：肝郁气滞，胃失和降。

　　治法：疏肝理气，和胃降逆。

　　方药：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，赤白芍各12g，炒神曲12g，佛手6g，煅瓦楞子（先煎）30g，砂仁5g，当归6g，乌药6g。7剂，水煎服，日1剂。

　　2009年8月22日二诊：患者诉服上药后症状减轻，仍有时食后有胀痛，打呃，二便调，纳可，眠可。末次月经：8月11日。舌尖红，苔薄微黄，脉弦细。处方：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，赤白芍各12g，炒神曲12g，佛手6g，煅瓦楞子（先煎）30g，砂仁5g，当归6g，乌药6g，绿萼梅6g，炒枳壳6g。10剂，水煎服，日1剂，药后诸症尽释。随访半年未再复发。

　　按：本案患者食后常感胃胀，呃逆明显，脉弦，辨证为肝郁气滞，胃失和降。治以疏肝理气，和胃降逆。方中既用香附、佛手、绿萼梅疏肝解郁，又用枳壳、陈皮、苏梗宽胸理气，并配白芍、赤芍平肝柔肝、养血敛阴。上药合用散中有收，泄中有补，平和不偏。再合温中行气、化湿和胃的乌药、砂仁、炒神曲及性温补血活血的当归，既能散寒化湿，又能增强疏肝和胃之功。方中还加用旋覆花、煅瓦楞子温降胃气，制酸止痛，收效甚佳。二诊患者主要症状减轻，效不更方，只在原方的基础上加绿萼梅6g，炒枳壳6g，以增强理气宽胸之力。如此证症结合，药到病除。颜老治疗肝胃不和之胃痛喜用苏梗、香附、佛手、绿萼梅、炒枳壳等理气之品，温而不燥，行而不伤，每收佳效。

　　● 医案四

　　徐某，男，时年76岁。2006年8月28日初诊：诉胃脘胀痛3个月余。现病史：3个月前，始感胃脘胀痛。刻下痛感加重，口干，口苦，纳差，困倦乏力，恶心，呕吐吞酸，有烧心感，大便干，3日1行，小便正常，舌质暗，苔厚微黄腻，舌下青紫，脉弦滑。西医诊断“胆汁反流性胃炎”，既往有高血压病史。

　　辨证：肝胃郁热，中焦失和。

　　治法：疏肝泄热，理气和胃。

　　方药：黄连4g，吴茱萸15g，白芍18g，当归6g，丹参20g，香附10g，陈皮10g，炒神曲12g，炒谷麦芽各15g，砂仁（后下）5g，全瓜蒌30g，决明子30g，绿萼梅6g，佛手6g，生甘草5g。7剂，水煎服，日1剂。

　　二诊：2006年9月4日。药后胃痛、恶心、呕吐、吞酸等症明显改善，二便调，但仍感纳呆，眠差，舌质暗，苔厚微黄腻，舌下青紫，脉弦滑。

　　治法：补气健脾，宁心安神。

　　方药：党参10g，生白术12g，茯苓30g，陈皮10g，砂仁（后下）5g，神曲12g，生谷麦芽各15g，赤白芍各12g，丹参20g，生龙牡各（打碎，先煎）30g，炒枣仁20g，泽泻12g，乌药6g，黄连15g，绿萼梅6g。14剂，水煎服，日1剂。

　　药后胃痛症状消失，随访3个月未见复发。

　　按：本案胃脘热痛，兼见呕吐吞酸、烧心感，辨证属肝热郁结犯胃，治以疏肝清热和胃。针对气滞兼有血瘀的特点，颜正华教授在选用香附、陈皮、砂仁、绿萼梅、佛手等疏肝理气、健脾化浊之品的同时，辅以丹参、白芍、当归活血养血，以使气行血畅，通则不痛，对于胃痛兼有呕吐吞酸者，颜正华教授善用左金丸加减治疗。其中，证属肝郁化火犯胃者，每重用黄连，少用吴茱萸，但不拘原方6∶1的用量比例，而多为2∶1或3∶1，或灵活配比。其中，吴茱萸用量多为1~15g，黄连用量多为3~6g，如本案用量为黄连4g，吴茱萸15g。若胃痛兼有呕吐吞酸属寒热错杂者，每随寒热变化灵活增减黄连、吴茱萸的用量，热较甚者，多用黄连，少用吴茱萸；寒多热少者，多用吴茱萸，少用黄连；寒热相当者则二者等量，如此每奏奇效。

　　颜正华教授临证颇为重视兼症的治疗。本案针对便秘之症，用全瓜蒌、决明子润肠通便；针对纳差之症，选炒神曲、麦芽、谷芽消食增纳；针对舌下青紫，选用丹参活血祛瘀，通络止痛；使患者全身得以综合调理，而助疾病痊愈。二诊时，考虑患者年逾古稀，恐久病正气已虚，故在原方的基础上加党参、白术、茯苓补中益气健脾，并针对失眠之兼症，加用炒枣仁、生龙牡宁心安神。同时，加泽泻以助利湿之功，加乌药以增行气之力。如此继服14剂后效甚显著。

　　● 医案五

　　张某，女，时年33岁。2006年7月11日初诊：诉胃隐痛2年。现病史：胃隐痛2年，喜温喜按，胸口憋闷，打嗝，畏寒，肠鸣，大便不成形，2~3次/日。末次月经：6月9日，带经3日，腰痛，有血块，舌暗，苔薄黄，有瘀点，脉弦细无力。

　　辨证：脾胃虚寒。

　　治法：温中健脾，和胃止痛。

　　方药：生黄芪15g，党参12g，炒白术12g，茯苓30g，升麻3g，炒白芍18g，炙甘草6g，砂仁（后下）5g，炒薏苡仁30g，炒枳壳10g，大枣6g，生姜3片，木香3g。7剂，水煎服，日1剂。

　　2006年8月1日二诊：患者诉，胃痛有所改善，按之痛减，大便溏薄，3次/日，脚凉。末次月经：7月21日。舌暗红苔黄，脉弦细无力。上方生黄芪加至18g，党参加至15g，木香加至5g，白芍减至15g。服7剂后，诸症均消。

　　按：脾气主升，胃气主降，脾以升为健，胃以降为和，脾胃虚寒，致使胃失温养作痛、喜温喜按；脾胃虚寒，升降失常，脾气不升则大便不成形，次数增多，胃失和降则打嗝。治脾常用健脾、益气、升提之品；治胃多用和中、养胃、降逆之药。阳虚必兼气虚，故颜老方用黄芪建中汤合四君子汤加减化裁。用党参、炒白术、茯苓补气健脾；加甘温补气升阳之黄芪，以增强益气建中之力，使阳生阴长，诸虚不足者得益；再添少量升麻助阳气升提；兼配白芍、甘草缓急止痛、炒薏苡仁健脾止泻；大枣与生姜补气和中降逆；并佐砂仁、炒枳壳、木香温中、行气、止痛，使补而不滞。诸药合用，收效甚好。二诊根据证情变化，稍作变动，共服14剂后，病瘥。

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