罗仁教授从肝肾论治失眠验案举隅

2.3 疏肝理气，补脾柔肝--小柴胡汤

中青年失眠患者工作生活压力大，肝失疏泄，气机郁滞，则胸胁、乳房部胀满窜痛;肝气郁滞，情志不畅，则精神抑郁;气郁化火，肝失柔顺，则急躁易怒;肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，则食少腹胀、大便溏泄。治应舒肝解郁，补脾柔肝。方选小柴胡汤加减。方中柴胡苦平，《神农本草经》谓之:"治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。可见，其可疏肝理气，解肠胃、饮食、寒热之气滞，方中用为主药。黄芩为臣药，取其苦寒，能清少阳半表的邪热而除胸腹烦满。君臣相伍，一散一清，达和解少阳之目的。佐以半夏、生姜苦辛温燥，和胃降逆止呕;人参、大枣益气健脾。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实牌”,在疏肝补肾的同时应重视健脾益气，可根据症状加用党参、白术健脾，白芍柔肝。现代研究证明，小柴胡汤有抗抑郁失眠[15-17]、抗炎[18-20]、护肝[21-23]、抑酸[24-25]等作用。刘晓勤等[26]应用小柴胡汤治疗亚健康患者，结果显示，观察组患者疲劳、躯体不适、负性情绪因子评分明显低于对照组，而睡眠、小便、消化功能、正性情绪、能力及社会关系因子则明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),提示小柴胡汤用于治疗亚健康病症、失眠的效果显著。

3 病案举隅

洪某，男，46岁，就诊时间:2019年8月19日。主诉:乏力、口干、失眠1年余。现病史:患者1年前运动后出现右膝疼痛，外院查出右侧半月板损伤，遂入住外院骨科行半月板手术治疗。自诉从右膝手术后，行走不便，时时担忧右膝不能好转,思虑过度，虽然右膝伤口逐渐好转，但仍有乏力、口千、失眠，短距离行走即感无力，为求进一步治疗求诊于门诊。症见:神清，精神疲倦，思虑过度，自觉入睡困难，乏力，多汗，少言懒语，腹胀，腰痛，口干口苦，食欲可，大便烂，小便可，舌红苔黄腻，脉沉无力。诊断:虚劳(肝郁脾虚，气阴两伤证)。治法:健脾疏肝，益气养阴。方拟小柴胡汤合生脉饮、痛泻药方加减:柴胡12g,黄芩10 g, 半夏10 g, 党参10 g,茯苓10 g, 白术20 g,白芍10 g,防风10 g,麦冬10 g,五味子10 g,郁金10 g,苍术10 g,陈皮10 g,甘草6 g。7剂，每日1剂，400 mL水煎服，每剂分2次温服。

2019年8月26日复诊，患者诉:入睡困难有所改善，乏力改善明显，心思较重减轻，头痛头，无腹胀、多汗，仍有腰痛，无口干口苦，大便烂，小便可，舌红苔黄腻，脉沉滑数。方药:柴胡12 g,黄芩10 g,郁金10 g,熟地10g,山茱萸10 g,牡丹皮10 q,茯苓10 q, 党参10 q,白术20 g,防风10 q,白芍10 q,苍术20 q,天麻10 q,葛根15 q。7剂，每日1剂，400 mL水煎服，每剂分2次温服。

之后门诊坚持治疗1月，患者心思较重症状明显改善，乏力、头昏、多汗、眠差、大便烂症状消失。1年后患者因再次出现乏力症状来门诊求诊，但未再出现失眠、大便烂等症状。

按语:该患者因失眠就诊，有情志不遂的诱因，有乏力、懒言、多汗、大便烂、脉沉无力等脾气亏虚的表现，兼见口干,多汗等气阴两虚症状，舌苔黄腻为脾虚湿热之象，四诊合参，辨证为肝郁脾虚，气阴两伤证。治以健疏肝，益气养阴。方中柴胡、郁金疏肝理气，白芍、白术、防风补脾柔肝，党参、麦冬、五味子益气养阴，黄芩、半夏、陈皮、茯苓、苍术健脾清热祛湿。复诊时患者脾胃气虚、失眠等症状明显改善，但仍有腰痛，兼见头痛、头昏症状，四诊合参，辨证为肝气郁滞，脾肾亏虚夹风。治以健脾益肾，疏肝祛风。上方去生脉饮加六味地黄丸滋明补肾，加用天麻祛风通络。纵观治疗过程，罗仁教授从肝入手治疗失眠，对症给予健脾补肾之品，诸药合用，肝气得舒，正气得补，失眠彻底治愈。

4 小结

快节奏的生活和超强的压力，让失眠群体逐渐年轻化，口服西药安眠药虽见效快，但有很大的副作用和依赖性，而中医药在治疗失眠方面具有一定的特色和优势。罗仁教授认为中青年失眠患者以肝气郁滞为因，正气亏虚、阴阳不和为本。肝为将军之官，主情志、主疏泄、喜条达恶抑郁，与人的情志变化关系最为密切。当七情所伤使肝失疏泄，阴阳气血失和，疾病乃生。失眠的发生亦与情志的失常息息相关《张氏医通》曰:“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。”情志不舒，肝失条达，气机郁滞，血行不畅或暴怒伤肝，气郁化火伤阴，累及肾阴或肝郁乘脾，胃亏虚，皆可致神不安宁而病不寐。因此，罗仁教授主张治疗失眠以补肾养阴、疏肝理气为主，兼以补脾柔肝，采用小柴胡汤、六味地黄汤、生脉饮加减，临床效果显著。

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