张萍青中医辨证论治子宫内膜异位症经验

张萍青主任中医师师从国家级名中医裘笑梅，得其真传，从事中西医妇科临床30 余年，经验丰富，辨证用药精准， 效如浮鼓， 擅长治疗多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、青春期功血、更年期综合征、ABO 血型不合及免疫性不孕等妇科常见病、疑难病。笔者有幸跟随张萍青老师，临证侍诊，受益匪浅。

现将其治疗子宫内膜异位症经验总结如下,中医人网站特转载本文，以飨读者。

1 审证求因，痰瘀热互结

子宫内膜异位症即子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现、生长、浸润、反复出血、可形成结节及包块，引起疼痛、不育等。其主要临床表现为疼痛、月经失调、不孕等[1]。症属于中医的“痛经”、“不孕症”、“症瘕”范围。张
师认为其发病机理主要为痰瘀热互结，遂成巢窠。

《灵枢·营卫生会》所云：“此所受气者， 泌其津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，生理上称“津血同源”。《灵枢·百病始生》云：“血蕴里而不散，津液涩渗”，痰源于津，瘀本于血，病理上称“痰瘀同病”，二者实不可分。气滞寒凝，血行不畅成瘀，瘀久不散，郁而化热，热结脉道，瘀热互结；热灼津液，炼液为痰，痰阻血脉，脉道不利，遂而成瘀。痰瘀既为病理产物也是致病因素，两者互为因果，相互影响。痰形成后，滞留体内，就会阻碍气机，使血运受阻而形成瘀血。故经曰“孙络水溢，则经有留血”，“津液内溢”则“血道不通”。瘀血乃有形之物，易阻滞气机，阻滞经络，使络中之津不能渗出脉碍气机，络外之津亦不能入于脉中，而津液聚积化生痰浊；也可因瘀血积聚日久，化生痰浊而形成痰瘀病证，最终致痰瘀互结之证。丹溪云“痰夹淤血，遂成窠囊”。热结致痰瘀更甚，痰瘀致热结不化，顽痰、血瘀、血热三者互结，遂成瘕聚之证。

子宫内膜异位症患者平素腰骶部坠胀， 白带偏多，苔腻，病情复杂，缠绵难愈，均为痰湿留于下焦的特点。进而观之，卵巢内膜囊肿其内容物多呈粘稠糊状、异位结节周围充血、水肿、粘连；病理切片示内膜腺体、腺腔中含有粘液，此乃离源之津液，便为痰湿。间质中含有红细胞(离经之血)， 微观辨证亦痰瘀并存， 从现代病理学亦证明了痰瘀热互结为子宫内膜异位症的发病基础[2]。

2 辨证论治，痰瘀热同治

痰瘀热留于体内为邪实，“血实者宜决之”；清人周学海明确提出：“治痰必用破瘀”。故清热解毒、活血化瘀、化痰软坚散结应贯穿于治疗子宫内膜异位
症的整个过程中。

张师治疗子宫内膜异位症，以忍冬藤、蒲公英、夏枯草、猫爪草、白芥子、龙葵、丹参、鳖甲、皂角刺、黄芪为自拟方的组成，随证加减。方中忍冬藤、蒲公英性味苦寒，清热解毒利湿、消肿散结，配伍夏枯草辛苦寒，加强散结消肿之功；猫爪草、龙葵性味甘辛，有化痰散结、解毒消肿之效；白芥子辛温走散，豁顽痰，利气机、通络散结直达病所。《药品化义》云：“专开痰结，痰属热者能解，属寒者能散。痰在皮里膜外，非此不达”；现代药理学证明，以上药物均有抗炎、抗肿瘤之作用。丹参功在活血祛瘀，凉血消痈，鳖甲甘咸寒，重在软解散结，皂角刺消肿解毒，三者联用，可增强“坚者削之”之效。在一派清热化痰散结之药中，佐以扶正祛邪之黄芪，旨在补气健脾升阳，气行则血行，痰瘀得化。全方配伍严谨，共奏清热、活血、软坚之效，使痰瘀得散，包块得消。

病情严重者，如术后复发、包块较大、平素腹痛、腰骶酸痛、经行腹痛、经期延长等患者，配合中药保留灌肠，效果更著。以复方大血藤灌肠剂﹙医院制剂室所制﹚为灌肠药，主要药物组成为忍冬藤、大血藤、败酱草、蒲公英、皂角刺、丹参、赤芍等，每晚睡前保留灌肠，经期停用，直达病所，共奏清热解毒、活血化瘀之效，减轻内异囊肿与周围组织粘连、水肿，缩小包块。

3 分期论治，注重兼证

冲任胞宫阴阳消长、气血盈亏的周期性变化，产生了月经的周期性变化， 故在治疗子宫内膜异位症时， 不能一味使用清热化痰散结之品， 需结合经后期、经间期、经前期、行经期的不同内分泌特点，配伍不同的药物，调理胞宫阴阳气血[3]。在原方的基础上，经后期配合健脾补肾，以白术、白芍、枸杞子、女贞子等性平养血之药，以补后天养先天；经间期加重活血化瘀，加入三棱、莪术、赤芍等助阴阳转化；临床上内异症不孕的患者多伴黄体功能不全，内分泌欠佳，基础体温(BBT)高温相不典型，故张师认为经前期需加强补肾养血，以仙茅、仙灵脾、苁蓉、巴戟天、潼蒺藜、鸡血藤、虎杖根等使血海渐充；经行时，气血当泻，但异位内膜所倾泻的离经之血， 无脉道可循， 瘀积少腹，不通则痛；瘀阻冲任，新血难安，多有剧烈痛经、经期延长的表现，故行经期需加重逐瘀调经，配以四物、元胡、益母草、失笑散、乳没等，使经血得泻，瘀血得消。

子宫内膜异位症患者，病情粘腻，迁延日久，患者往往伴随肝郁气滞之象，故治疗时注重疏肝解郁，配以柴胡、枳壳、香附、佛手等理气疏肝，气机得畅，则水湿得运，痰瘀得消。治疗子宫内膜异位症时，注重清热解毒，活血化瘀，易顾此失彼，致寒凉伤伐胃气， 患者往往伴随脾胃虚弱之象。“脾胃为后天之本”，故张师治疗时注重顾护脾胃，脾胃健运，则药物吸收良好，水谷精微得化，气血生化有源，常配伍鸡内金、生山楂、九香虫等助消化之品，扶持脾胃之气。

4 典型病例

患者，女性，28 岁，2011 年1 月12 日初诊。患者不避孕1 年未孕，查B 超示“右附件囊性肿块（大小5.4cm×4.8cm）， 考虑巧克力囊肿”，CA125 106.5U·mL-1、性激素未见明显异常。患者平素月经周期尚规则，经行色暗，质粘，量中等，7～9d 净，经行期伴小腹、肛门坠涨感，末次月经时间为2010 年12 月22日，色、质、量同前，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦涩，属痰瘀热之证。考虑患者处于经前期（黄体期），治以清热解毒、活血软坚、补肾养血，助子宫内膜向分泌期转化，方以夏枯草、蒲公英、蛇舌草、蛇六谷、丹参、鳖甲、皂角刺、白芥子、仙茅、仙灵脾、苁蓉、巴戟天、潼蒺藜、鹿角片、鸡血藤、虎杖根、鸡内金，7 剂。1 月19日复诊，患者诉下腹坠涨，腰酸，舌尖红，脉弦数，此为月经来潮之象，重用活血调经，理气止痛，以基础方去白芥子、猫爪草、夏枯草、龙葵、黄芪，加桃红四物、元胡、川楝子、乌药、留行子、牛膝、失笑散，7 剂，嘱患者经净后3～7d 禁性生活，来院行子宫输卵管造影术。1 月31 日三诊，患者1 月22 日月经来潮，7d净，遂行子宫输卵管造影术，提示双侧输卵管通畅，嘱避孕2 月。期间以清热解毒、活血化瘀、软坚散结基础方加减，配合周期疗法、中药灌肠2 月。第3 月患者试孕，2011 年4 月20 日患者月经未来潮，查血HCG(人促绒毛膜性腺激素)253 U·L-1，予保胎治疗，3 周后查B 超示“早孕：宫内活胎”。