四神煎治浊瘀痹案

　　吴某，男，44岁，2011年6月8日初诊。

　　主诉：左足拇指伴左手小指痛5年，加重1周。患者左足拇指伴左手小指关节肿痛5年余，平素饮酒频频，屡服膏梁厚味，曾在某中心医院内分泌科诊断为“痛风”。查血尿酸（UA）常在460~620uml/L之间。患者不规律服用过苯溴马隆片、芬必得，痛剧时服用别嘌醇片，终未治愈。近1周因饮食不节、嗜酒过度，诱发宿疾。

　　刻诊：左足大拇指、左手小指关节红肿，热痛，疼痛难忍，昼轻夜重。局部关节变形，触之拒按，局部灼热，皮色暗黧，步履艰难，颧红口干，时发热，口渴。舌紫暗，苔薄黄，脉细涩。查UA：598umol/L。X线：左足拇指左手小指关节远端骨质可见不整齐的穿凿样圆形缺损。

　　诊断：痛风（浊瘀痹）。辨证为气虚血瘀，肝肾阴亏，瘀浊阻滞，留滞关节经络。治以益气扶正，活血通络，滋补肝肾，清热除湿。方用四神煎加鬼箭羽。

　　处方：黄芪100克，忍冬藤50克，远志30克，石斛20克，川牛膝30克，怀牛膝30克，鬼箭羽15克。日1剂，水煎服。

　　患者守方服用21剂，关节肿痛，渐消，疼痛略有，效不更方，续服3周，告知饮食宜忌，生活规律，关节肿痛基于平稳。时至今日未见剧痛。

　　辨析：《丹溪心法·痛风》：“痛风者，四肢关节走痛，多由风湿邪热壅阻经络，关节，气血郁滞不通，致局部红肿热痛，湿热下注，则尤以膝踝下肢关节红肿热痛为主。

　　《医方考》：“痹证日久，正虚邪实”；《灵枢经》：“能屈而不能伸者，病在筋，能伸而不能屈者，病在骨，故知屈伸不便，为筋骨俱病也。冷痹者，阴邪实也，无力者，气血虚也。”

　　本例病久屡发，久痛多虚，久痛多瘀，久病入络，久病及肾。“邪之所凑，其气必虚”。方中以黄芪为君，补气通阳，化气除湿，长养诸脏之阳；诸脏阳生，则阳化气，气除痹，湿浊去，络脉通。

　　而且与川、怀牛膝相须，补气生血，养血活血，补益肝肾，以扶正强体，壮腰膝，通经络，利关节，化瘀浊止痹痛，补中有通，通中寓补，补中兼疏，利而不滞，补而善走，通络利痹。

　　远志畅气散瘀，解郁祛痰，化浊利窍；《本草再新》行气散郁，并善豁痰；《日华子本草》有：“长肌肉，助筋骨……”得黄芪益气化浊，养心血，通心脉；石斛长于滋阴清热，又能生肾水，滋水涵木，养护筋骨，养胃纳受，脾胃健旺，四季不受邪，升清降浊。

　　金银花取其解毒通络，止痛排毒；《本草纲目》：“治一切风湿气及诸肿痛，痈疽疥癣，杨梅恶疮，散热解毒。”

　　妙配鬼箭羽，善入血分，破血通络，解毒消肿，痹止痛，泄化瘀痰，经络自通，使留滞在经络之中的瘀浊毒热之邪，清泄利窍，推陈致新。

　　癃闭案

　　刘某，男，78岁，2012年10月9日初诊。

　　患者有咳喘病史30余年，每逢感冒或气候突变就咳喘频发，经中西药治疗喘咳无效。近因感冒旧病再发收入住院，诊断为“肺心病，心衰”。经对症、抗炎、平喘，并服中药治疗1周，喘咳平稳，但出现小便不利，点滴难出。虽服螺内酯等利尿药，渐至尿闭。

　　B超示前列腺：4.8厘米×3.9厘米×2.7厘米。遂行导尿术，已保留5天。遂请中医诊查。

　　刻诊：呼吸困难，少气无力，出汗易感，腰膝软弱，咳喘发热，小便点滴难出，小腹胀急，口干欲饮，舌紫暗，苔薄白，脉沉细涩。

　　辨证：肾气亏虚，瘀浊阻塞之“癃闭”。治以益气化瘀，清热利水，方用“四神煎”合六一散。

　　组方：黄芪120克，远志30克，川怀牛膝各30克，金银花30克，石斛30克，滑石30克，甘草10克。2剂，水煎服，日2剂。

　　患者服药后，小便已溢出导尿管；拔掉尿管，续服3剂，小便自利。

　　辨析：老年癃闭，多因脏腑虚衰，无以助阳通窍，肾气不足，阴无以化，开阖失调，则小便不利；元气亏虚，瘀浊痰毒互结，久蕴移热下焦，瘀水热邪互结，膀胱气化不利，则尿闭。或由肾气虚，下焦亏虚，气滞血瘀，败精瘀结不化，阻塞水道，气化不及州都，致膀胱津液不能出。

　　本方不是单纯利尿，功在上开肺气，以司肃降；升举中气，以升清降浊，上气升，则下窍自通。方中黄芪为君，升气补中，助阳化气；川怀牛膝，化瘀利水，以助升降之机，并能扶正固本，以助气化；黄芪、甘草取王清任之义，益气解毒利尿，治老人溺尿玉茎痛如刀割；配滑石利尿通窍，远志开宣肺气，通利豁痰，以达通调水道。

　　金银花清热解毒，以防感染；瘀浊痰毒，久蕴下焦，移热膀胱，得黄芪通达病位，祛毒外出，水道畅通；石斛滋肾坚阴，使其阴液得复，则阳能化气，则癃闭自通。