肾虚血热型更年期崩中证治心得

女子年近七七，肾气渐衰，冲任日虚。胞脉系于肾，冲任二脉络于胞宫，肾气阴血不足，月水益疏，乃致经绝。
　　
肾秉水火二性，损于肾者，或偏于阳，或偏于阴。若肾阴潜耗，加之于阳盛之体，或七情内伤，或邪热外引，血热沸溢，肾失封藏，发为血崩。
　　
《素问*阴阳别论篇》云：“阴虚阳搏谓之崩。”马莳注：“阴虚阳搏者，亦指尺寸而言也”，阴虚者尺弱，不足于肾阴；阳搏者寸旺，有余于心火。然此火常导引于肾阴不足之龙雷之火，故马莳称之曰“虚火”。后人张山雷亦从此说，指出“崩中一证因火者多”，而此火“是虚火，非实热可比”。诸上论述与更年期肾虚血热型崩中的机理颇相吻合。
　　
更年期肾虚血热型崩中的主症，表现为月经周期紊乱，不定期，出血量多，血色鲜红，平时或觉面部潮红，出汗，头晕，心烦不寐，唇红口干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉洪滑或细数。
　　
方有执论治崩有三法，曰塞流，曰澄源，曰端本，次第施治〔1〕。但经临床验证，澄源与塞流并行不悖，且相得益彰，对该证的治疗，应清热凉血，宁血止血与滋肾并重，继以端本复旧。
　　
张景岳〔2〕在《妇人规》治疗崩证中说：“然有火者，不得不清，但元气既虚，极多假热，设或不明真假，而误用寒凉，必复伤脾胃，生气日见殆矣。”李?〔3〕《医学入门》中说：“崩乃经血错乱，不循故道，淖溢妄行，遽止便有积瘀凝成窠臼不止……”。故治疗上要清要塞，清必当且滋，又不伐胃；塞既贵于速，须防孳瘀。失此即能遗害。
　　
阅《傅青主女科》年老血崩一节，有加减当归补血汤，誉其“老妇阴精既亏，用此方止其暂时之漏，实有奇功”〔4〕。药有当归一两，黄芪一两，三七根末三钱，桑叶十四片。纵观是方，当归为君，辅臣以芪，弼佐以三七、桑叶，虽书中称其能补气血、止血、滋肾，然血崩当前，漫议补血，率用活血，实有缓急本末倒置之嫌。今反末为本，加减设方，定名为桑地三七汤，立方如下：
　
桑　叶 30g　生地黄 20g　三　七 1.5g(调)
　
生黄芪 10g　阿　胶 10g(烊)
　　
方中冬桑叶苦甘寒，《本草从新》称其能“滋燥、凉血、止血。”《本草求源》、《本草经疏》、《圣济总录》举用于吐血。据《中药大辞典》记载，桑叶内含槲皮素，芸香甙(路丁)，维生素〔5〕，这些成份，均有保持与增强毛细血管的抵抗力，促使血凝的作用，前二者还有降压的作用，亦有助于止血。生地黄甘苦寒，功能清热凉血，养阴生精。《别录》谓“治妇人崩中不止”，《日华子本草》谓治“妇人崩中血晕”，《千金方》治月水不止，即取生地汁服用。《中药大辞典》载生地黄醇提取物所得无色针状结晶对家兔有促进血液凝固作用。上两药共起滋阴凉血止血之功。三七甘微苦而温，《本草纲目》谓能“止血、散血”主“崩中，经水不止”，《玉楸药解》谓“行瘀血而敛新血”，《医学衷中参西录》说“诸家多言性温。然单服其末数钱，未有觉温者。”与桑、地并用，无温热之弊，有止血消瘀同功，堪称止血圣药。阿胶甘平，除养血滋阴外，《本经》称其主“女子下血”，《日华子本草》、《本草纲目》称其主“崩中”。《本草经疏》谓“阿胶主女子下血”，故历来为治女子崩中佳品。黄芪《本草正》称其“生者微凉……其所以止血崩血淋者，以气固而血自止也，故曰血脱益气。”此说亦颇中肯綮。诸药合用，共奏清热凉血止血，益气养阴之效。(以上诸家关于药物功效的论述，均转载于《中药大辞典》)。
　　
经30例临床病例的应用，效果好，其中用药2～4剂后出血停止者18例，用药5～8剂后出血停止者10例，另2例用药后出血明显减少。血止后，可用六味、归脾之类滋肾，调补气血以固本，防止复发。
　　
例1　患者，女，47岁，1984年4月4日初诊。
　　
月经提早10多天于昨天来潮，量多如注，色鲜，夹小块，头晕，不能步履，卧床不起，稍一转身，出血增多，小腹隐痛，腰痛，上门诊视时，床上血染。唇红，舌稍红，苔薄白，脉右滑细。
　　
既往经期不定，1～3月一潮，量不多。1983年11月份阴道出血来势甚猛，曾在其他医院服用丹栀逍遥散、清经汤等中药，口服甲基异恶唑，肌注丙酸睾丸酮、速血宁(日本产)、庆大霉素、催产素等处理，并行刮宫，历经45天出血方止。当时妇检：宫体稍大，未发现子宫肌瘤。诊刮组织送检，支持更年期功血的诊断。
　　
中医诊断为崩中(肾虚血热型)。服上方加生白芍20g，旱莲草30g，山茱萸20g，黄芩炭6g，2剂后出血显减，4剂后出血甚少，腹痛消失，已能步行来诊，续以滋阴凉血，益气止血药调理而愈。
　　
例2　患者，女，42岁。初诊日期为1986年3月26日。
　　
平素经期不定，子宫出血乍多乍少连续2月不止。一周来血出如涌，色红，夹小块，面色苍白，大便稍结，脉细稍数，舌淡红不鲜，苔腻微黄。中医诊断为崩中(肾虚血热型)。
　
桑　叶 20g　生地黄 20g　黄　芪 12g  黄　柏 10g　炙甘草 10g　三　七　3g(调)

2剂后阴道出血止，精神疲软。舌苔同上，脉稍芤。守上方加红参6g，阿胶12g.
　
2剂后精神明显好转，脉细缓，舌淡红，苔薄白，续以归脾丸调补气血。