许润三治围绝经期异常子宫出血

陈某，女性，47岁，2020年11月20初诊。主诉：月经淋漓不尽5个月余。患者从2019年开始月经不规律，经期延长，时多时少，提前或错后。2019年12月行宫腔镜下诊刮术，术后病理提示子宫内膜单纯增生。自2020年6月起阴道不规则出血淋漓不尽25~30天方净，口服中药治疗2个月无明显缓解。平素性情急躁，持续阴道出血后气短、乏力、面色无华，大便偏稀，每日一行，手脚凉，舌淡，胖大，苔腻，中心苔黄，边有齿痕，脉沉细无力。末次月经时间为2020年10月25日，开始时月经量正常，之后淋漓不尽至今，血色淡黯。既往月经规律，量适中，色正，有血块，痛经，伴经行腰酸冷痛。离异又再婚，一直未孕。2006年因肾上腺皮质腺瘤行腹腔镜手术。2020年11月19日B超提示子宫多发肌瘤，最大2.2×1.6cm，内膜0.5cm。

诊断：西医诊断为围绝经期异常子宫出血，中医诊断为崩漏（脾肾阳虚证）。

治则：温阳健脾，固冲止血。

方用附子理中汤加味：附子片（先煎）10g，党参30g，炒白术50g，干姜6g，甘草10g，砂仁5g，鹿衔草30g，三七粉（冲）3g。14剂，水煎服。

12月4日二诊：初诊后仍有少量出血，点滴不尽，色粉红。自3日起量增多，似月经量，伴腰酸痛，有血块，乏力，小腹疼痛。服药后腹胀明显，排气后缓解，夜间畏寒严重，入睡后有少量汗出。纳眠可，大便不成形，腰酸明显。舌淡，胖大，苔腻，中心苔黄，边有齿痕，脉沉细无力。予以补肾固冲摄血，患者出血时间长，故再加紫草清热解毒、凉血止血，防止感染。处方：桑寄生50g，川断30g，乌贼骨30g，茜草10g，煅龙牡（先下）各50g，熟地黄20g，柴胡5g，枳实10g，三七粉（冲服）3g，紫草10g。7剂，水煎服。

12月11日三诊：阴道出血6个月余，12月4日至12月10日量多于上个月，色深红，有血块，似月经量，伴腰酸冷痛，乏力，后逐渐减轻，右侧小腹部略隐痛，今日无出血，无疼痛。服药后已不出汗，腹胀消失，睡眠改善，纳便可。舌淡，有齿痕，苔中黄腻，脉沉细。证属脾肾两虚证，治以补肾健脾，固冲调经。处方：菟丝子50g，山茱萸10g，紫河车10g，女贞子30g，桑寄生30g，川断30g，当归10g，白芍10g，党参30g，砂仁5g，三七粉（冲服）3g。7剂，水煎服。

12月18日四诊：阴道出血停止1周，未再出血，近1周夜间畏寒明显，手部明显，室内需穿羽绒服。纳眠可，大便腐臭味明显，偶有不成形，舌淡，苔白腻，中心黄腻，脉弦细。证属脾胃阳虚。方用附子理中汤合玉屏风散加味：附片（先煎）15g，太子参15g，干姜6g，生黄芪30g，炒白术50g，防风20g，甘草10g，茯苓50g，生麻黄10g。7剂，水煎服。

之后继续予以补肾健脾，培土固本之法巩固治疗2个月之后，患者未再异常出血，月经周期基本规律，周期30~35天，7~8天干净。中药口服治疗3个月后，告愈。

按 许润三认为围绝经期崩漏的主要原因是肾气虚衰，天癸遏制，冲任衰竭，不能排卵，所以也属于无排卵型功能失调性子宫出血。

患者初诊之时，月经淋漓不尽已5个月余。《妇人大全良方》载：“夫妇人崩中者，由脏腑伤损冲脉、任脉、血气俱虚故也。”本案患者处围绝经期，肾气渐衰，加之患者素体脾肾阳虚，脾虚血失统摄，肾虚封藏无权，冲任失守，不能制约经血，故非时而下，或淋漓不断；命门之火不足，血失温煦，外府不荣，肾色显露，故血色淡黯，腰酸冷痛，畏寒肢冷，手脚凉；脾虚失于升清，故见气短，乏力，面色无华；中阳不振则四肢不温，大便偏稀。清末名医唐容川曰：“示人治崩，必治中州也。”（《血证论》）故首诊治以温阳健脾，固冲止血，选用附子理中汤加味，加鹿衔草补肾补虚止血，三七化瘀止血。二诊时崩漏大减，急证已安，缓则固本，故以大量补肾药物补肾固冲摄血，茜草、三七粉化瘀止血，乌贼骨、煅龙牡收敛止血又止汗，加用紫草清热解毒，凉血止血，以防止出血日久引发感染。少佐柴胡疏肝清热，枳实行气消胀满。三诊通过健脾补肾固冲止血，塞流有效，血止以后继续予以补肾健脾澄源正本，固冲调经。四诊巩固疗效，继续予以补肾健脾、培土固本之法治疗2个月后，患者未再异常出血，月经基本规律。之后数诊虽药物有所出入，但宗旨均不离鼓舞中州、补肾培本，使气充血摄，冲任得固，其病渐愈。（周夏 高雅 柴华  北京市石景山区中医医院）